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走进中医

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天子帝师

中医初学者

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 楼主| 发表于 2014-6-4 10:12:14 | 显示全部楼层
第十一章  痰饮和瘀血

在上一章中,我们已经初步接触了“痰饮”的概念。由于人体脾的运化水湿功能下降,或水液在体内的循环、排泄过程中遇到障碍,水液就不能正常滋润人体,反而会在体内形成异常的积聚,成为一种病理物质。这种异常积聚的水液,中医就将它称为“痰饮”。其中秽浊、黏滞、稠厚的部分,叫作“痰”,另外清稀、澄澈、透明的部分称为“饮”。因此,中医意义上的“痰”,并不是单单指日常所说的产生于肺部、通过咳嗽可以排出体外,并能被我们所看到的痰,中医的“痰”,还包括因为水液代谢障碍而产生的,符合秽浊、黏滞、稠厚特征的病理产物。比如肥胖,中医就称之为“痰”。由于这个“痰”不像肺部的痰那样可以被我们直观地认识到,所以中医又把它称为“无形之痰”,而把产生于肺部、通过咳嗽可以排出体外,并可以看到的痰称为“有形之痰”。这两者共同构成了中医“痰”的概念。
“有形之痰”主要存在于肺,可能是自身水液代谢障碍所产生,也可能是外界邪气侵袭肺部所产生,这种痰产生后,可以通过咳嗽排出体外,能被观察到,因此比较好理解。我们对“有形之痰”应该是比较熟悉的,在感冒咳嗽的时候常会接触到它,但我们有没有注意过这样的一个细节:同样是肺里咳出来的痰,在性状上又存在着各种各样的差异。比如有的痰呈白色黏胨状,有的痰色白而稀薄,有的痰呈白色泡沫状,有的痰色黄而稠厚,有的痰呈灰黑色,有的痰呈黄绿色……为什么同样是痰,却会有这么多变化?仔细分析一下,上面各种痰的性状归纳起来,无非在两个方面存在差异:一是质地有稠厚、稀薄、泡沫之分别;二是颜色有白、灰黑、黄、黄绿的差异。痰的不同质地和颜色到底反映了体内怎样的病理特征呢?
我们来看个日常现象,把糖溶解在水里。得到一种无色透明的液体,如果把这些无色透明的糖水放到火上加热会出现什么结果?我们可以看到糖水会逐渐变得稠厚,颜色也会逐步由透明变为淡黄、深黄。由这个现象推演到体内的痰,原来,痰的稠厚程度和颜色的深浅程度与体内的“热”有着密切的关系。体内有热,那么痰就黄稠,体内无热,那么痰就稀白,而黄稠的程度越高,也就反映了体内热的程度越高。据这个道理,中医把色白而稀,或呈泡沫样,或呈胶胨样的痰称为“寒痰”,而把色黄而稠厚,甚至为黄绿色的痰称为“热痰”。
由于寒痰和热痰所反映的本质是完全相反的,所以对寒痰和热痰的治疗也是完全不一样的。治疗寒痰要温化寒痰,常用的药物有干姜、细辛、姜半夏、陈皮、白芥子、莱菔子等;而治疗热痰则要清热化痰,常用的药物有浙贝、川贝、天竺黄、胆南星、瓜蒌、天花粉等。但无论是寒痰还是热痰,中医在治疗上都侧重一个“化”字,那“化”有什么含义呢?以前没有自来水的时候,如果水质较浑浊,我们常常会在水缸中加入少量的明矾,过一会儿,水就会变得澄清,明矾起到了使浑水中秽浊物质分解、沉积的作用,这就是“化”。中医在治疗各种痰症时使用的化痰药,就相当于“明矾”的作用,能使痰浊分解、沉积。从而去除由痰浊引起的疾病。
西医对痰的认识,其实也分两种:一种是感染性的痰,如细菌、霉菌、支原体、衣原体感染引起的痰;二是渗出性的痰,往往由于呼吸道黏膜细胞分泌黏液过多而形成。其中,使用抗生素对细菌感染引起的痰有一定疗效,而对霉菌、支原体、衣原体感染的痰以及渗出性的痰,西医办法不多,那中医又是如何看待和治疗这些“痰”病的呢?中医认为,霉菌、支原体、衣原体等微生物本来就存在于空气当中,正常情况下并不会对人体造成损害和影响,只有当体内水湿过度积聚,形成了过于潮湿的内环境,这些微生物才会大量孽生、繁殖,从而对人体的健康造成破坏,产生各种疾病。因此,对于这类疾病。人体内在环境的“潮湿”才是这类疾病的真正根源。就好比梅雨季节环境潮湿,霉菌得以大量繁殖,因此东西容易发霉。既然在自然现象中你可以认识到潮湿的环境是霉菌繁殖的主要原因,难道人体就不一样吗?
那么,内环境的潮湿引起的痰又该如何治疗呢?在日常生活中,潮湿往往和阴雨联系在一起,如果晴空万里、阳光普照,当然就不会形成潮湿的环境。有句话叫“烈日当空,阴霾自散”,就是这个道理。烈日能驱除潮湿,主要靠的就是它的热量,所以我们在治疗这类痰的时候只要使用性能温热的药物使体内产生一种“烈日当空”的效果,潮湿的“阴霾”散去,这就消除了水湿在体内聚集的根源,杜绝了霉菌等微生物生存繁殖的环境,从而能对霉菌、支原体、衣原体等感染引起的痰以及渗出性的痰有快捷的疗效。汉代医圣张仲景在《金匮要略》中就已经提出治疗本病的原则是“病痰饮者,当以温药和之”,这在现在看来,仍是那么卓有远见,由此,我们不得不由衷地佩服古人探索生命和疾病奥秘的方法和思路。
上面讲述了有形之痰,那么“无形之痰”是什么,我们该怎样来判断“无形之痰”的存在呢?中医判断体内有“无形之痰”的依据有四个。①肥胖。中医说的“肥人多痰湿”,就是指肥胖的人体内多有“无形之痰”存在,因为脂肪具有“痰”的秽浊、黏滞、稠厚的特性,它是积聚在体内的水湿中的秽蚀部分凝聚而成。②舌苔厚腻。厚腻的舌苔,是体内水湿秽浊过多最直观的表现。③肿块。凡是肿块颜色不红,突起于皮肤表面,呈结节状,按之软或韧。内含水液、黏液或黏胨样物质的,在中医上都称为“痰块”。④滑脉。中医按脉象在指下的不同感觉,将其分为二十多种,滑脉就是其中之一(这在第十六章中有详细的介绍)。中医对滑脉的描述是“往来流利,如珠走盘”,就是指我们摸到的脉象就像是珠子在光滑的盘子上滚动这么流利迅捷,滑脉的出现是体内有痰浊的特征性表现之一,也是中医诊断“痰”的主要依据之一。
讲到滑脉在痰证诊断上的作用,我在这里给大家讲个有关明朝著名医家孙一奎的医案。一个人酒后不小心摔了一跤,给别人扶起之后胁肋疼痛,日夜不止。医生来看过后,认为是摔伤导致局部气血瘀滞,给他开了活血化瘀的药,可是连服了三个月,疼痛没有丝毫减轻。这时,病家急了,请孙一奎来诊治。
孙一奎了解了起病的原因后,并没有草率地开方,而是仔细诊察起患者的脉象来。诊完脉象,孙对患者说,你这个病是痰火导致的,所以服用了这么长时间的活血化瘀药仍旧没有什么疗效。患者说,我虽然人有些胖,可是平时并没什么咳嗽咯痰的毛病呀,你怎么说我这个病是痰火导致的呢?再说这个病是我摔跤所引起,又怎么会和痰火有关呢?先生你肯定弄错了吧。孙一奎说,我没弄错,我说你的病是由痰火导致的,那是你的脉象告诉我的。你的脉象,左手弦,右手滑而数,弦脉主体内有水饮,而滑脉主体内有痰浊、脉数(脉跳速度快的意思)则表明体内有内火。根据脉象的表现,我诊断是痰火导致你的胁肋疼痛不止。前面的医生都以你的描述而诊断为气血瘀滞,而不参考你脉象上反映出来的疾病的本质。况且,你连服了两百多帖活血化瘀的药,如果真是气血瘀滞的话,疾病早就该好了。
患者听完,觉得很有道理,于是请孙一奎开方,孙一奎根据前面的诊断,开了一张清热化痰的方子:带壳的大栝楼2枚(研碎),枳实、甘草、前胡各3克,贝母6克,4帖。患者希望孙一奎能多开几帖药,孙一奎说,这几帖药足够了,服后可能会出现腹泻,你不必着急,这是体内痰浊外泻的好事,等痰浊干净了,腹泻就会止住。患者非常希望折磨了自己快三个月的毛病早点好,于是马上派人去药店抓药。果然服药后一个时辰,患者就觉得肚子里有咕噜噜的声音,等快天亮的时候,大泻了一次,解出的大便都是类似于痰的黏胨样东西。泻完后就觉得胁肋的疼痛减轻了一大半。第二帖药服下,又泻下很多痰浊之物,胁肋的疼痛也完全消失了。等服第三帖药的时候,肚子不再有响声,也没有再腹泻。就这样,四帖清热化痰的药治愈了屡治无效的胁痛,从中我们也可以看到滑脉在诊断痰证中的作用。
根据中医对痰的认识,借助西医的微观检查,可使“无形之痰”的概念更具体化和直观化。比如说西疾上的高血脂症、囊肿、淋巴结结核、骨结核等,这些疾病都具有秽浊、黏滞、稠厚的特征表现,因而也可以认为这些病是痰引起的,这样,西医的检查成为了中医望、闻、问、切的延伸。而通过中医对痰的产生机理的认识,我们便可以把这些疾病的产生和人体的整体平衡状态联系起来,为疾病找到根本性的治疗手段。比如说高血脂症、囊肿、淋巴结结核,这些疾病都符合中医痰的特性,它们产生的根本原因当然也是和脾的运化失常、水湿痰浊在体内过度积聚有关,所以可以通过健脾助运、化痰软坚的方法来治疗。而且由于从根源上杜绝了“痰”的生成,治疗效果是长久的。
在这里我可以举两个例子。一位高血脂症患者,服用舒降之、力平脂等没有明显效果,自觉头晕乏力,精神不振,胃纳不佳,白天嗜睡,夜间多梦,心慌心悸,大便经常不成形,面色无华,舌苔淡白,两手的脉象都细微无力。我诊断为脾虚不能运化水湿,导致体内痰浊凝聚,留滞于血脉之中,影响气血运行而发病。给予健脾化痰的中药7剂:炒白术30克,党参15克,陈皮10克,半夏l0克、甘草6克,茯苓15克,橘络6克,胆南星l0克,焦山楂15克,生姜5片。患者服完7帖药后,自己感觉精神、胃口有明显好转,头晕比原来减轻了一大半,大便已基本成形,于是我让患者按原方再服用7帖。患者再来复诊时各种症状已经基本不明显了,复查血脂,已经恢复到正常范围之内。
另一位腘窝囊肿患者由于害怕手术而前来我处咨询。中医认为,囊肿的形成是体内痰浊在某一部位凝聚的结果,而痰浊的产生又是和脾的运化水湿功能有着直接的关系,所以通过改善和增强脾的运化水湿的能力,就能够去除痰浊在体内的积聚,从而消除囊肿。基于这种思路,我给患者开了一个健脾化痰、利湿消肿的方子:炒白术45克,泽泻15克,滑石15克,猪苓10克,茯苓15克,桂枝10克,半夏20克,制南星10克,薏苡仁30克,青皮10克。这个方子患者连续服用了约一个月的时间,腘窝囊肿完全消除,期间根据症状的变化,药物略有加减,但基本以上述药物为主。从这两个例子也不难看出,中医痰的理论是完全经得住实践考验的。
脾对水湿的运化不足,导致水湿在体内积聚,水湿中的秽浊物质会在人体某一部位凝结形成痰块,如上面讲的囊肿、淋巴结结核、骨结核等;也会进入经络血管,随着人体的气血运行而到达全身各处,如前面讲的血脂等。这些秽浊物质具有黏滞的特性,所以往往会导致气血在经络、血管中的运行受阻,使脏腑组织产生缺血缺氧的病理改变,引起各种疾病。比如痰在头部,影响脑部供血,则会出现头晕、健忘、嗜睡,甚至昏迷、半身不遂、语言不利等症状,如西医称的脑梗塞,很多在中医上就属于痰引起的。痰在经络四肢,则会导致四肢的血液供应障碍,从而出现四肢麻木、手足逆冷等症状;痰在血脉,则会导致心脏自身的供血不足,而产生心悸心慌、心率失常、心胸憋痛等症状,如西医说的冠心病,很多情况下也和痰有着密切的关系。此外,痰还会影响到人的精神状态,如果痰湿的秽浊之气阻碍了人体正常的精神思维活动,则会使人出现自言不止、郁郁寡欢、无故悲伤等抑郁型的精神失常性疾病。由于中医认为“心”是人体神志的主宰,所以这类由“痰浊”过盛而引起的精神失常,中医上称为“痰迷心窍”。
关于痰的游走性,元朝的大医家朱丹溪就说:“痰之为物,随气升降,无处不到。”也正因为痰“无处不到”的特征,中医上把很多的怪病或是各种方法治疗效果不佳的疾病都责之于“痰”。所以中医上有“怪病多由痰生”的说法。朱丹溪也提出“百病中多兼有痰”的理论,这给诊治疾病增加了新的思路,有些疾病虽然辨证正确,用药也对证,但临床效果却并不理想、这时,我们便可以考虑加入化痰的方法,很多时候可以取得出乎意料的效果。
我曾治疗过的一位眩晕症患者,眩晕有一年多时间了,久蹲或久坐后如果突然起立则会眼前发黑,甚至晕厥。平时整天都感觉昏沉沉的,精神萎软,讲话声音低微,面色苍白无华,胃口一般,大小便都还正常,舌淡红苔薄白,双手脉都细弱无力。近一个月来,眩晕似乎还有加重的迹象。西医诊断:脑供血不足。当时我还想,这不是典型的中气下陷吗?气虚下陷,导致气血不能上升濡养头部,这还不容易治吗?于是我给患者开了5帖补中益气汤,开完药方,我还蛮有信心地告诉患者,这5帖药吃完,你肯定会有明显的好转。可五天后患者来复诊时,却给我当头泼了一盆冷水,他告诉我眩晕没有任何好转!同时他也安慰我说,可能是我这毛病时间长了,要好转也没这么快吧。我再仔细询问了患者的情况,得出的结论还是气虚下陷,既然辨证上不存在什么失误,为什么会没疗效呢?这时我想起朱丹溪“百病中多兼有痰”这句话,心里便豁然开朗了,心中的疑团也解开了,既然是气虚,那势必会导致水湿运化失常,痰浊内生、痰浊阻于脑部而发为眩晕。前面治疗无效,是只考虑了气虚,而没有考虑存在于经络血脉中的痰浊,于是我为患者重新开了一张补气化痰的方子:黄芪15克,党参15克,炒白术l2克,姜半夏10克,茯苓10克,陈皮6克,川芎10克,升麻3克,柴胡3克,桔梗6克,橘络6克,制南星6克。仍旧服5帖。五天后患者欣喜地说,这次的药真灵,才吃了五天,我的头已经不大晕了。后来我让患者服用香砂六君丸巩固,服用了一个月左右,随访患者一年,眩晕都未发作。
痰是停留在体内的水湿中的秽浊部分,而“饮”则是水湿中的清稀部分。通俗地讲,凡是异常积聚在体内的澄清、透明、稀薄的水液在中医上都称为“饮”。如西医上的胸水、腹水、关节积液等。根据水液停聚的部位不同,中医将“饮”分为四类。①水饮停留在肠间,腹中漉漉有声,称为“痰饮”(这里的“痰”通“淡”,是清淡的意思,和我们上面讲的疾浊的“痰”含义不同)。西医的腹水等就属于“痰饮”范畴。②水饮停留在胁下,咳嗽时牵引作痛,称为“悬饮”。西医的胸水等就属于“悬饮”范畴。③水饮停留在心肺,咳嗽喘息。不能平卧,身形如肿,称为“支饮”。西医的肺心病、慢性支气管炎的喘息型等就属于“支饮”范畴。④水饮泛溢肌肤,停留在皮下,肢体肿胀,身体疼痛沉重,汗不能出,称为“溢饮”。西医的水肿、关节积液、滑膜积液等就属于“溢饮”范畴。
对于痰,我们可以采用“化痰”的方法治疗,但饮不同于痰,它是水湿中的澄澈、透明、清稀的部分,当然也无法像治疗痰这样采用“化”的办法,那该怎么办呢?既然饮是水液在体内的积聚,那么,最好的办法当然就是将这些异常积聚在体内的水液排出体外。根据水液积聚的部位不同,中医创造了三种治疗“饮”证的方法,那就是开鬼门、洁净府和去菀陈莝。
开鬼门,就是发汗,古代称汗腺为鬼门,所以叫开鬼门。这种方法适用于水饮停留在肌肤、皮下或是身半以上的表浅部位,如前面讲的“溢饮”就适合用这种方法来治疗,通过发汗,使停留在肌表的水饮排出体外。
洁净府,就是利小便,也可以叫利尿,古代称膀胱为净府,所以叫洁净府。这种方法适用于水饮停留在关节、身半以下部位等,如关节积液、滑膜积液等就可以采用这种方法来治疗,通过通利小便,使积聚在关节、肢体以及脏腑中的水饮排出体外。
去菀陈莝,以前很多书上解释为活血,但我认为是一种通大便的方法。“菀”,是郁结、积滞的意思;“陈”,是日久、陈积的意思;“莝”,原意是铡下来的杂草,这里可以引申为停留在体内的糟粕物质。结合在一起看,“去菀陈莝”应该理解为去除日久积滞在体内的糟粕物质。而去除人体积滞的糟粕物质,最直接和有效的方法无疑就是通大便。这种方法适用于水饮在体内停留日久、病程较长或是水饮停留部位较深的情况。如前面讲的“痰饮”“悬饮”“支饮”等都可以采用这种方法来治疗,使积聚在体内深处的水饮通过肠道,从大便中排出体外。当然,由于水饮部位的差异和水饮积聚的程度不同,逐饮通便的度也就有不同,所选用的药物也会相应地不同。如饮在肠间的“痰饮”,常用大黄来逐饮通便,如己椒苈黄丸(防己、花椒、葶苈子、大黄);饮在胸胁的“悬饮”,常用甘遂、大戟、芫花等来逐饮通便,如十枣汤(甘遂、大戟、芫花、大枣);而饮在心肺的“支饮”,则常用葶苈子来逐饮通便,如葶苈大枣泻肺汤(葶苈子、大枣)。
除了上面提到的“痰饮”“悬饮”“支饮”“溢饮”外,其实任何水液在体内的异常积聚,只要其水液符合澄澈、透明、清稀的特征,我们都可以将之作为“饮”来治疗。
这里,我想提一下梅尼埃氏综合征(以前也叫美尼尔氏病)。这个病的临床特征是:阵发性眩晕,容易经常发作,眩晕时患者会觉四周物体旋转,好像有坐在车船上旋转不定的感觉,并伴有恶心、呕吐、头部昏痛,活动会导致眩晕呕吐程度加重。所以发作时,患者往往静卧闭目,不敢活动,有的病人会感到耳内有堵塞和压迫的感觉,或伴有眼球震颤。西医认为本病是内耳淋巴液增多、压力升高而引起的耳源性眩晕。我根据张仲景《金匮要略》有关“冒眩”证(“冒”,是恶心呕吐的意思,冒眩也就是指一种发作时眩晕和恶心、呕吐并见的疾病。张仲景认为是“心下有支饮”所致,这和梅尼埃氏综合征非常和似)的记载以及现代医学对梅尼埃综合征的认识,认为此病是水饮停留于内耳所产生的,并采用《金匮要略》中的“泽泻汤”治疗,取得了很好的临床疗效。泽泻汤的组成就两味药——泽泻和白术。泽泻,《神农本草经》中记载它的功效是“主风寒湿痹,消水”;白术,晋朝医家陶弘景的《名医别录》中称它“消痰水,逐皮间风水结肿”,并称它能“暖胃消谷”。这两味药组合在一起,泽泻通利小便,泻体内水饮为主,白术健脾消痰水为辅。既能去水饮积聚之标,又能绝脾虚生痰饮之本,所以药味虽少而获效迅速。
我曾治疗一夏姓女患者,43岁,患梅尼埃综合征三年多,这次因劳累诱发疾病,自觉天旋地转,恶心呕吐,不能进食,水入即吐。闭目静卧在床上稍觉好转,一动则又加剧如前。头部昏沉,语音低微,她在就诊过程中就跑到门口呕吐两次,呕吐物为清水样东西,自述已经一天没吃过东西了,仍时时有泛恶感,舌淡苔白腻,脉象弦。我根据“饮停内耳”的思路,用泽泻汤:泽泻30克,炒白术45克。用水一碗半,浓煎成半碗,温服。并嘱咐患者,服药时不要一口喝完,先喝一口,过5分钟左右,如无不适,再喝一口,如此慢慢将这半碗药喝完。患者喝完竟不吐,渐渐安睡,直至第二天天亮才醒,醒后觉病如失,后用健脾化湿药调理两天,身体全安,并至今没有再复发。
痰饮是体内水液的异常积聚,它既是脾运化功能失调的结果,形成后又成为扰乱人体内在平衡的致病因子,所以痰饮具有病理产物和致病因子的双重特性。在人体的疾病过程中,还有一种物质有着类似于痰饮的特性,那就是我们下面要谈的“瘀血”。
所谓“瘀”就是瘀滞、阻塞的意思。瘀血首先是一种病理产物,它是各种内外界因素导致的血液循环障碍。外界因素常为外伤或寒邪凝固而形成瘀血,内在因素则多为以下几种:①气对血液的推动力不足,导致血液运行的动力下降而形成瘀血;②血管狭窄,导致血液通过狭窄的血管时不畅通而形成瘀血;③血液中杂质过多,血液黏稠度增加,从而影响血液运行速度,导致血液瘀滞成为瘀血;④气对血液的固摄能力下降,血液不能正常在血管中运行,渗出到血管外而形成瘀血。
其次,瘀血和痰饮一样,当它形成后,又会成为致病因子。如瘀血在血管之外则会导致肢体肿胀,皮肤瘀青甚至血肿等疾病;瘀血停留在经络、血管内,阻碍体内气血运行,则会导致各种肢体关节疼痛、心胸憋闷疼痛、头晕头痛、口唇青紫、痛经、胃脘疼痛、小腹疼痛等以疼痛为主的疾病。除了血液从血管中溢出,渗于皮下,出现皮肤瘀紫肿胀等能直接看到的症状外,大多数情况下,瘀血存在寸经络、脉管之中,并不能被直接观察到。那我们如何来判断有无瘀血的存在呢?
中医通过观察和实践,总结了瘀血的几个特征性表现,通过这些表现,我们就可以判断体内是否存在有瘀血。这些特征性表现分别是:
第一,针刺样疼痛,疼痛部位固定不移,夜间疼痛加重,痛处拒按。这是瘀血最主要和特征性的表现,其机理是瘀血阻碍气血在体内的正常运行,使脏腑组织缺血缺氧而产生疼痛,如冠心病引起的心绞痛等就符合瘀血疼痛的特征。
第二,皮下青紫或出现肿块。血液渗出血管之外,凝聚成瘀血。如果位置表浅,位于皮下,则表现为皮肤瘀青、紫黑;如果位置较深则表现为肢体肿胀,或伴有局部肤温升高;如果渗出于血管之外的瘀血被机体组织紧密包裹,不能四处扩散,则会形成血肿块。如头部外伤后,由于瘀血被头部结缔组织紧密包裹,往往形成血肿包。
第三,肌肤甲错。肌肤甲错是瘀血证的又一个较为特殊和有代表性的症状。那什么叫“甲错”?“甲”,是鳞甲的意思,“错”,则是交错的意思,“甲错”也就是指人的肌肤像鱼的鳞甲交错一般,这种情况在很多的皮肤病上可以看到。比如神经性皮炎后期,会出现皮肤纹理增粗、皮肤粗糙,西医把这种变化称为“苔藓样改变”,而这种改变其实就有“肌肤甲错”的意思。
第四,唇甲青紫,舌质紫暗,或舌苔上有瘀点、瘀斑,舌下静脉曲张。这是由于血液循环受到瘀血的阻碍,四肢末梢、面唇舌体等处缺血缺氧的结果。
第五,各种出血,血色呈暗红色,往往伴有紫黑的血块。瘀血引起的出血,往往是瘀血阻滞于脉管之中,正常的血液循环受到瘀血阻挡而在局部出现血液的过多积聚,血管内压力增高,部分血液便渗出血管之外。
第六,脉象涩或结代。这里我先对涩脉和结代脉这两种脉象作一个简单的解释。涩脉是指脉搏跳动不流畅的一种脉象,中医上形容它为“轻刀刮竹”或是“细雨沾沙”。用轻薄的刀刃在毛竹表面刮动时是什么感觉?最明显的就是涩滞不畅而带有停顿的感觉。水和细砂混合后流动的感觉是什么?是一种缓慢涩滞而又带有粗糙的感觉。从这两个比喻中我们可以形象地理解涩脉。涩脉是体内有瘀血时人体血液在脉管中运行不流畅的表现,而结代脉则是指脉搏跳动过程中出现停跳的一类脉象。根据脉搏停跳是否有规律,结代脉又可细分为结脉和代脉两种。其中结脉指的是脉搏跳动过程中有歇止,但这个歇止时间的长短没有规律性,类似于西医房性早搏时出现的脉象;代脉指的是脉搏跳动过程中有歇止,这个歇止时间有一定长短,类似于西医室性早搏时出现的脉象。结代脉的出现,往往是心脏缺血缺氧的表现,而瘀血是导致心脏缺血缺氧的主要因素,所以结代脉也可作为瘀血的特征之一。
在中医历史上,有一位医家对瘀血非常重视,他认为人体各种各样的疾病,都和体内的瘀血有着密切的关系,特别是对一些用常规方法治疗无效的疑难杂症,都应该考虑瘀血的存在,他就是清朝的名医王清任。王清任,字勋臣,河北省玉田县人,他在《医林改错》一书中说:“无论外感内伤……不能伤脏腑,不能伤筋骨,不能伤皮肉,所伤者无非气血。”而气血的病变又不外乎气虚、气实、血亏,血瘀四种情况,其中气虚则对血的推动力下降,气实(也就是邪气盛)则血脉壅塞,血亏则脉道不充盈,这三者最终都会导致血液循环瘀阻而成为一种瘀血,所以瘀血可以说是各种疾病的关键,这就是他使用活血化瘀药来治疗各种疑难杂症的依据所在。
对于瘀血证,他提出了五十余种证候作为判断疲血的依据,极大地丰富了中医的辨证思路。王清任将人体分为三个部分:第一部分是头面四肢、周身血管;第二部分是横膈膜以上的胸腔,包括心、肺、咽喉、气管、食管等脏器;第三部分是横膈膜以下的腹腔,包括肝、肾、脾、胃、大肠、小肠、膀胱、胞宫等脏器。这三个部位各自有不同的瘀血证候。如瘀血在头面四肢、周身血管的证候有:头发脱落、酒渣鼻、耳聋日久、脸上胎记、紫白癫风、眼疼白珠红、牙疳(牙床腐烂、牙齿脱落的一种疾病)、口臭、妇女干劳(月经不来,饮食减少,四肢无力,午后发烧)、久病虚劳,交节病作(每当节气更替即会发作的疾病)、小儿疳积等;瘀血在横膈膜以上的证候有:胸痛、胸不任物、胸任重物、心里热(灯笼病)、呃逆、急躁易怒、饮水即呛、晚发一阵热、心悸失眠、夜睡梦多、食从胸右下、瞀闷、小儿夜啼等;瘀血在横膈膜以下的证候有:肚腹积块、卧时腹坠、肚腹固定不移的疼痛、久泻不愈等疾病。
根据瘀血部位的不同,王清任创立了三张不同的方子。瘀血在头面四肢用“通窍活血汤”,在胸部用“血府逐瘀汤”,在肚腹则用“膈下逐瘀汤”。下面我们就来详细探讨一下王清任的这三张方子。
一、通窍活血汤
通窍活血汤的组成是:赤芍3克,川芎3克,桃仁9克(研磨成泥状),红花9克,老葱3根(切碎),鲜姜9克(切碎),红枣7个(去核),麝香0.15克(用绢布包)。用黄酒半斤(250克),将前七味药煎到黄酒只剩下1盅左右(约50克),去渣,再把麝香放入酒内,煎一二沸,晚上睡觉前服用,主治头面四肢、周身血管的瘀血证。关于头面四肢和周身血管的瘀血证的证候前面己经详细列举过了,这里我就不再重复了。不过在这些证候中有几个是很有特点的:一是酒渣鼻,一是紫白癫风,三是脸上胎记。根据王清任在《医林改错》中的记载,用通窍活血汤治疗这三类疾病,一般二三十副药就能治愈。
这几个疾病病变部位都在皮肤,而且都有颜色的异常,也就是说,皮肤颜色异常的疾病都和瘀血有密切的关系。根据这个思路还可以引申开去,如对于黄褐斑、雀斑、粉刺,可根据瘀血在肌肤的思路,采用通窍活血汤进行治疗,这给我们在美容养颜方面提供了有效的内治方法。而王清任在治疗这类瘀血在肌肤的疾病时,采用了活血药和发散风寒的葱、姜配伍的方法,这也很有意思。葱、姜具有驱散肌表风寒、疏通肌表经络的作用,我们感受风寒,鼻塞流涕、恶风咳嗽时,煎上一碗浓的姜汤,乘热喝下,再捂紧被子睡上一觉,发发汗,第二天就会感觉轻松很多。这两味药和赤芍、川芎、桃仁、红花、红枣、麝香等活血药配合在一起使用,可以使活血作用专注于肌肤,从而更好地疏通和去除肌肤的瘀血。
从这个方子的配伍方法中,我也得到启发,把活血药和解表药相结合,运用在一些急性软组织损伤的治疗中,也有意想不到的效果。比如我曾治疗过一个张姓患者,他不慎滑倒后臀部着地,导致尾骶部疼痛、局部轻度肿胀、皮肤瘀紫,拍X光片没有发现骨折,这是非常明显的软组织挫伤。中医辨证是气血瘀滞,于是我给他开了5副活血化瘀的药,五天后,患者来复诊,效果并不明显;这时我参照王清任通窍活血汤的配伍方法,在原方中加入麻黄、桂枝两味散寒解表的药,结果效果很好,第二次的5副药吃完,各种症状就基本消除了。后来,我凡是遇到这类肌肤软组织损伤的疾病,都在活血药的基础上加上一两味散寒解表的药,效果明显要好于单纯使用活血药。
在通窍活血汤中,除了配伍的奥妙外,还有一味药非常关键,那就是麝香,麝香是通窍活血汤中的君药(也就是最重要的药),王清任自己也说“此方麝香最要紧……必买好的方妥”,那么麝香到底在方中起什么作用呢?麝香是雄麝的麝香腺中的分泌物干燥而成的一味中药,其主要功效是疏通经络、活血化瘀、通窍开闭。李时珍在《本草纲目》中认为“麝香走窜,能通诸窍之不利,开经络之壅遏”。李时珍在描述麝香功效时用了“走窜”这个词,“走窜”给人的第一感觉就是活动迅速,无处不到,可以这么说,麝香是所有活血化瘀药中活动性最强的。而走窜性强也意味着该药物疏通经络、开闭通窍的作用强,对一些病程长、普通药物难以起到作用的顽固性疾病来说,只有依靠麝香极为强烈的走窜和开闭作用,才能得到改善和痊愈。所以,麝香在此方中非常重要,缺了它,就起不到通窍活血汤应有的作用。
二、血府逐瘀汤
血府逐瘀汤是一个治疗横膈膜以上部位(也就是胸腔)瘀血的方子,此方之所以要取名叫“血府逐瘀”,这其中还有个小故事。在《医林改错》中,王清任把横膈膜称为血府,他认为“人胸下膈膜一片,其薄如纸,最为坚实,前长与心口凹处齐,从两胁至腰上,顺长如坡,前高后低,低处如池,池中存血,即精汁所化,名曰血府”。原来由于王清任对脏腑的认识都来源于坟地或刑场上的尸体,这些尸体由于保存条件差,往往胸腔中瘀积有大量的积血,王清任并不知道这些血来源于胸腔中血管的破裂出血,反而把横膈膜当成人体血液汇聚、储藏的地方,并把它命名为“血府”。
这“血府”的得名事实上是王清任的失误之处,后人也因此而批评王清任,说他的《医林改错》是越改越错,当然这是题外话。虽然“血府”这个名称的来历并不正确,但是,胸部由于有心、肺的存在,其中心是全身血脉的主宰,血液从心脏流向百脉,又从百脉重新回到心脏。而肺则是百脉汇集的地方,百脉从肺中获取氧气,并携带这些氧气周流全身,给全身提供营养支持。从这个意义上说,胸腔实际上具有“血府”的意义和作用,而血府逐瘀汤治疗胸部瘀血也的确有着很好的疗效,所以,我们仍旧不妨沿用王清任“血府”这个名词,把它作为整个胸腔的一个概念。
了解了血府的概念之后,我们再来看此方的组成:当归9克,生地9克,桃仁12克,红花9克,枳壳6克,赤芍6克,柴胡3克,甘草6克,桔梗4.5克,川芎4.5克,牛膝9克。
这个方子实际上是由三部分构成。第一部分是当归、生地、川芎、赤芍、红花、桃仁。这几味药的主要功效是养血活血,也就是使血液充盈、血流通畅,它实际上是古方“桃红四物汤”的变通,把原来方中的熟地改成了生地,将白芍改为了赤芍,经过改变后此方活血化瘀的作用增强了。第二部分是柴胡、枳壳、甘草以及前面提到的赤芍。这四味药的组合是古方“四逆散”的变通。四逆散由柴胡、芍药、枳实、甘草四味药物组成,具有疏通气机、解郁宽胸的作用,主治因气机郁结,气不能周行全身而导致的手足逆冷(逆冷的意思是从指或趾端向近心端发冷,多因末梢血液循环障碍所致),所以称“四逆散”。前面我们讲过,气对血有推动作用,因此,气在体内运动的通畅程度和血液循环有着重要关系,气机郁结(也就是指气的运动发生障碍)势必会导致血液的瘀滞而形成瘀血。而胸部因为肺的关系,是气进出人体和气在体内升降活动最为频繁的地方,也是人体最容易出现气机郁结的地方。所以疏通胸部气机对胸部瘀血的治疗有着重要作用。通过前面两部分药物的组合,能起到疏通胸部气血、改善胸部血液循环,从而去除胸部瘀血的作用。
最后,王清任的血府逐瘀汤中还有两味药,一是桔梗,二是牛膝。桔梗除了有止咳化痰的作用,往往还被用于提升全身的气血,牛膝则正好和桔梗相反,可以起到引导全身气血往下部行走的功效。这两味药一升一降,起到了将气血上下疏导的作用。气血的上下疏通和对胸部瘀血的治疗有什么作用呢?打个比方来说,胸部的瘀血就好比交通堵塞,如果这个时候能进行合理地引导,将车辆有效地分流到周边较为通畅的道路上,则有利于堵塞的道路迅速得到疏通,使堵塞道路能在最短的时间内重新恢复畅通。不然车辆仍旧不断从四方向堵塞处汇聚,那只会不断地加重局部堵塞的状况,最后导致交通瘫痪。血府逐瘀汤中桔梗和牛膝就是起到了分流血液的作用,使血液上下流动,不致于大量汇聚在被瘀血阻塞的胸部,从而有利于另外两部分养血活血和疏通气机的药物发挥作用,使胸部瘀血尽快消散。我们看中医的处方,有时候药物很简单,效果却很好,因为中医在开处方的时候,开的不仅仅是药物,其中还蕴涵着自然和宇宙的法则,所以我们学中医时经常强调一个“悟”字,“悟”什么?就是去“悟”其中蕴涵着的自然与宇宙的法则。
三、膈下逐瘀汤
膈下逐瘀汤的主治证候中,最主要的莫过于各种肚腹的积块。肚腹中的积块,在中医上称为“症瘕”。“症”就是“真”的意思,指肚腹部的积块,固定不移,推之不动,成条状或块状,长期存在的,多为瘀血凝聚而成。“瘕”则是“假”的意思,指肚腹部的积块,位置不固定,发病时出现,不发病时可消失不见,用手推之可散开,或时大时小,时聚时散,这种积块多为气机郁滞所致。膈下逐瘀汤所治疗的肚腹部积块主要是以“症”为主,“症”病从现代医学的角度看,往往是肝肿大、脾肿大以及各种腹腔内的肿瘤引起,所以对膈下逐瘀汤进行研究,对现代医学尚没有有效药物的肝脾肿大、腹腔肿瘤的治疗有很大的参考意义。
膈下逐瘀汤的组成:五灵脂6克,当归9克,桃仁9克,丹皮6克,赤芍6克,乌药6克,玄胡3克,甘草9克,香附4.5克,红花9克,枳壳4.5克。这个方子的药物配伍除了前面讲到的活血化瘀药(当归、桃仁、赤芍、丹皮)和疏通气机药(乌药、香附、枳壳)配合使用外,有两味药的配伍值得玩味,那就是五灵脂和玄胡。在前面我们讲过,肝的主要功能是藏血和舒畅气机,如果肝的功能失调,则无疑会导致气机阻滞、血液瘀塞,气血长时间瘀滞不通,则会凝固而成为各种积块,因而恢复肝脏的正常功能,对治疗积块有着重要的意义。五灵脂正是一味能改善肝中气血瘀滞的良药,宋朝的药物学家寇宗奭认为“此物入肝最速”,李时珍也认为“肝主血……故此药能治血病”。所以,王清任在膈下逐瘀汤中将本品放在方首,可以看出这味药的重要性。玄胡,是玄胡索的简称,宋朝由于避宋真宗的讳,改称为延胡索,到清朝又因为避康熙玄烨的讳,改称为元胡。本药的主要作用是活血化瘀、行气止痛。宋朝的《开宝本草》记载玄胡能去“腹中结块”,李时珍认为玄胡能“活血化气”,并能“行气中之血滞,行血中之气滞”,是一味既能疏通气机,又能改善血瘀的良药,称玄胡为活血行气的“第一品药”。用它和五灵脂配伍,则大大增强了疏通肝脏气血的瘀滞、消除各种积块的能力,所以清朝名医张璐在《本经逢原》中认为玄胡“得五灵脂同入肝经散血破滞”,是用于积块治疗的最佳配合。
从上面三个方子我们不难看出,中医对疾病的治疗是非常细致和严谨的。同样是瘀血,由于部位,证候,性质的不同,治法也就不同,这就是中医治病求本的思路。“本”是什么?可以这么说,“本”就是各种疾病的内在根源,抓住了“本”,疾病就能迎刃而解。那么如何抓住这个“本”呢?这就要运用到望、闻、问、切四大手段,望色、闻声、问症、切脉这四个手段成为中医探索疾病外部征象和内在根源关系的一座桥梁,有了它,中医的基础理论和临床治疗才能有机结合,从而构成完整的医学体系。
方不在多,心契则灵;症不在难,意会则明
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 楼主| 发表于 2014-6-4 10:12:29 | 显示全部楼层
第十二章  察言观色话望诊

在《史记?扁鹊仓公列传》中记载着关于战国时期名医扁鹊的一个故事:扁鹊过齐,齐桓侯客之。入朝见,曰:“君有疾在腠理,不治将深。”桓侯曰:“寡人无疾。”扁鹅出,桓侯谓左右曰:“医之好利也,欲以不疾者为功。”后五日,扁鹊复见,曰:“君有疾在血脉,不治恐深。”桓侯曰:“寡人无疾。”扁鹊出,桓侯不悦。后五日,扁鹊复见,曰:“君有疾在肠胃间,不治将深。”桓侯不应。扁鹊出,桓侯不悦。后五日,扁鹊复见,望见桓侯而退走。桓侯使人问其故。扁鹊曰:“疾之居在腠理也,汤熨之所及也;在血脉,针石之所及也;其在肠胃,酒醪之所及也;其在骨髓,虽司命无奈之何。今在骨髓,臣是以无请也。”后五日,桓侯体病,使人召扁鹤,扁鹊已逃去。桓侯遂死。这个故事一方面体现了扁鹊的医术高超,另一方面也展示了中医上一种重要的疾病诊断方法——望诊。所谓“望”,就是看的意思,望诊也就是通过观察病人来获取与疾病相关信息的一种手段。扁鹊对齐桓侯疾病的判断,就是依靠望诊获得的。
大家不免要说了,扁鹊看上齐桓侯一眼就能知道疾病的深浅轻重,这也太神奇了吧。事实上,这个故事虽然可能有夸大的地方,但通过对人体外在生命活动的视觉观察,确实是可以判断体内的病理变化的某些特征的。这在西医学上也有明确的例子可以证明。比如心脏瓣膜疾病(如二尖瓣、三尖瓣狭窄或关闭不全),会在两颧部出现潮红;肾病晚期会出现脸色黑黯无光泽;黄疸性肝炎会出现皮肤、巩膜黄染;贫血或是大出血的病人往往面色苍白;小孩有蛔虫会在眼白或指甲上出现黄白色斑点等等。这些实例明确地告诉我们,人体特定部位的颜色变化和相应的疾病之间是有密切关系的。通过望诊,医生可获得对病人的第一印象,而各种疾病在理论上都应该有体表的特征性改变。所以中医的经典著作《难经》认为,一个中医医生所能达到的最高境界,是通过望诊就能正确判断疾病的部位和性质,并据此而采取相应的治疗方法。《难经》上称这种境界为“望而知之谓之神”。
在前面的章节中我们已经了解到,中医在探索生命奥秘和疾病本质的过程中,始终坚持的一种方法就是通过人体的外在征象来推断脏腑的内在变化。中医用这种方法来研究人体和疾病,其依据就是:人体外在的生命活动实质上都是内部脏腑活动的结果,所以当脏腑功能发生障碍或变化时,也必然会在机体外部表现出各种征兆。我们可以对这些征兆进行研究,使它们和机体内部脏腑功能的变化一一对应起来,这样,只要运用各种手段来发现疾病在人体体表的征兆,就能推断和分析出内部脏腑的病变情况。望诊正是发现疾病征兆的手段之一。
通过望诊能观察到什么呢?对生命活动来说,通过视觉能观察到的,不外乎神、色、形、态四个方面。什么是神?我们在脏腑中曾提到过“心藏神”,当时对神的解释是,包含有人体所有物质(元阴、元阳、气、血、津液)信息的一种精气。因此,神在人体外在的表现就是一切的生命活动。换句话说,我们看一个人,其高矮、胖瘦、强弱以及精神面貌,都会给你留下一个整体的印象,这就是神。神是人体所有生命活动的综合,所以它反映的是人体内在脏腑运行的整体情况,这种情况无非分为两种类型。一种是各脏腑精气充沛,功能完好,人体的生命活动能够正常进行或基本正常进行。表现在外就是神志清楚、语言清晰、目光明亮、面色红润光泽、表情自然、反应灵敏、动作灵活、体态自如、呼吸平稳、肌肉饱满、大小便正常等,这种情况见于健康的人体,或是虽然有病,但疾病较轻、病程较短的人体。这种神的表现,在中医上称为“得神”。另一种情况则是脏腑精气耗竭,功能衰微,人体的生命活动无法正常进行。这种情况表现在外就是神志模糊或昏迷、语音低微或言语失伦、目光呆滞、面色晦黯无华、表情淡漠、动作失灵、反应迟钝、呼之不应、大小便失禁、汗出不止、瞳孔散大、身体僵直、呼吸窘迫或呼吸衰微、肌肉萎缩等。这种情况见于疾病较重、病程较长的人,特别是一些消耗性疾病的晚期,如恶性肿瘤、重度营养不良、老年人脏腑器官的自然衰竭等。这种神的表现,在中医上称为“失神”。通过对“得神”与“失神”的观察,可以初步判断疾病的轻重和预后情况,“得神”者往往病势轻、预后良好,“失神”者往往病势重、预后不良。所以,中医称之为“得神者昌,失神者亡”。
神虽然是人体所有生命活动的综合反映,但它也有集中和突出表现的地方,那就是眼睛。“眼睛是心灵的窗户”,这就告诉我们,一个人的眼睛可以反映出他的整体面貌。中医很早就认识到眼睛和人的整体之间的关系,中医的经典著作《内经》上就有这样的记载:五脏六腑之精气,皆上注于目而为之精。精之窠为眼,骨之精为瞳子,筋之精为黑眼,血之精为络,气之精为白眼,肌肉之精为约束。这句话的意思是五脏六腑所蕴藏的精气都会聚于眼睛,这些精气是人体视觉活动的物质基础,所以,可以说眼睛就是五脏六腑精气会聚而形成的。其中骨(肾)中的精气会聚形成瞳孔,筋(肝)中的精气会聚形成黑睛,血(心)中的精气会聚形成血络,气(肺)中的精气会聚形成白睛,肌肉(脾)中的精气会聚形成眼睑。既然眼睛是五脏六腑精气聚集的地方,那么,通过对眼睛的观察,自然就可以了解到整个人体的“神”的状态。比如说,目光有神、精彩内敛、顾盼灵活、开合自如,则表明神气充足,脏腑功能旺盛。如果目光呆滞、双目无神、转动不灵、眼睑不能自主开合,甚至瞳孔散大,则表明神气衰败,脏腑功能衰竭。
此外,既然眼睛的不同部分分别是五脏的精气会聚而成,那么,对不同部位的形色变化进行观察,也可以了解五脏的运转情况,这就是中医在目部望诊中创造出来的“五轮学说”。具体来说,眼睛的内外眦血络称为“血轮”,是血中精气会聚而成,因为心主血,所以“血轮”可以用来观察心的功能状态;黑眼珠称“风轮”,是筋中精气会聚而成;因为肝主筋,所以“风轮”可以用来观察肝的功能状态;白眼珠称“气轮”,是气中精气会聚而成,因为肺主气,所以“气轮”可以用来观察肺的功能状态;瞳孔称为“水轮”,是骨中精气会聚而成,因为肾主骨,所以“水轮”可以用来观察肾的功能状态;眼睑称为“肉轮”,是肌肉中精气会聚而成,因为脾主肌肉,所以“肉轮”可以用来观察脾的功能状态。由此看来,眼睛虽小,但其中包含的信息却非常丰富,是了解“神”及五脏六腑功能情况的重要器官。
“神”是人体的整体情况的一种外在表现,除此之外,可以被我们观察到的外在征象还有人的形态和色泽。形态,指的是人的身形和体态。身形,也可以叫作形体,这是人在静止状态下的空间轮廓,比如说高矮、胖瘦、强弱等。形体和人体的肌肉、骨骼的强壮程度有关,而肌肉、骨骼的生长发育,往往受到生长激素、性激素等内分泌激素水平高低的影响。这些内分泌激素水平的高低,又是受到人体内元阴、元阳、气、血、津液等基本物质的充盈程度所控制,所以,通过对人的形体的观察,可以了解身体内各种基本物质的充盈程度。如身形低矮或有佝偻病,可以判断是体内元阴、元阳不足,骨骼生长发育不良;如形体肥胖,可以判断体内脾所藏的气不足,水湿运化障碍积聚而成为痰浊,从而引起肥胖;如形体瘦弱,则可以推断体内气、血、津液等物质过度消耗,不能充实形体,从而导致消瘦。
体态则主要是人体活动时的各种姿势和动态,它反映了人体神经系统(如大脑、脊髓、外周神经等)对运动系统(肌肉、韧带,骨骼等)的支配、控制情况。健康的人体应该是体态自如,能随自己的意愿做各种各样的动作。当神经系统对运动系统的支配、控制发生障碍时,就会导致各种体态的异常,出现某些活动障碍、活动丧失或者不自主的活动,这时,通过对这些体态的特性的观察,就能够判断分析体内神经系统功能的状态。神经系统的功能异常主要有减弱(丧失)和亢进两种类型。神经系统功能减弱(丧失)就会导致其支配的肌肉兴奋性降低,出现肌肉萎缩、肢体瘫痪、口角歪斜等体态;神经系统功能亢进,则会导致其支配的肌肉兴奋性增高,出现肌肉跳动、手足震颤、关节拘挛、角弓反张、目睛上吊、四肢抽搐等体态。此外,有些特殊的疾病会出现一些有特征的体态,了解这些体态也能帮助诊断疾病。比如心绞痛患者常会以手护心,不敢行动;腰腿疾病患者,常用手护腰、脊柱侧弯以减轻疼痛;患者畏缩多衣,往往是畏寒的表现;常欲揭衣被,则是热证患者等。通过望诊对这些特殊的体态进行观察,对了解疾病的部位和性质都有很大的帮助。
疾病除了会导致人体形态的改变,还会导致人体体表色泽的变化。不同性质的疾病以及不同脏腑的疾病,都会在人体体表产生不同的色泽变化,因此望色成为望诊中最为重要的部分。在本章开头讲述的故事中,齐桓侯并没有明显的病态表现,扁鹊却能够判断他的疾病情况,这个依据是什么?我想,除了神外,另外可以作为依据的恐怕就只有色泽了。
为什么通过人体表现出来的色泽,可以判断疾病的轻重和部位呢?色泽和疾病之间到底有什么样的联系呢?中医学通过对体表色泽与内在脏腑之间关系的探索,使人体体表的颜色变化和脏腑、疾病紧密联系,形成了自身独特、有效的色泽诊断理论。色泽,其实应该包括两部分内容,一是颜色,二是光泽。不同的颜色和光泽变化,可以反映出不同的疾病部位和性质,下面我们先来讲颜色和疾病的关系。
人的五脏和五行有一一对应的关系,具体来说,心属火,肝属木,脾属土,肺属金,肾属水,而五行又各自有自己的颜色属性,它们分别是:火是红色,木是青色,土是黄色,金是白色,水是黑色。火、木、土分别和红、青、黄对应比较好理解,金和白色对应可理解为金属往往在光线照射下呈现出一种金属特有的白色光泽,所以金和白色对应也容易理解。那么水和黑色对应是什么道理呢,水明明是无色透明的物体,为什么和黑色联系在一起呢?这是一个很有意思的问题,水一般情况下是无色透明的,可是当水被污染变质之后呢?日常生活的经验告诉我们,这时水会逐渐变黑发臭。正常状态的水是无色透明的,它和任何物体在一起时往往只显示出其他物体的颜色,但如果水一旦受病,则就会表现出它的病色——黑色。因此,我们把黑色作为水的主色,黑色就代表了水在病态下的一种特征性颜色。了解了这一点,根据各自的五行属性,我们很容易把五脏和五色对应起来,那就是心与红色,肝与青色,脾与黄色,肺与白色,肾与黑色。
颜色和脏腑的关系找到了,还需要一个体表的部位来观察这些颜色的变化。这个部位需要和五脏有密切的联系。能反映出五脏的功能变化,这样它才能敏锐地反映出机体在各种状态下的颜色变化。我们曾经讲到,五脏和体表的五个器官有直接的联系,五脏通过它们和外界进行信息交换,根据外界的情况不断调整自身的功能状况,这五个器官就是舌、目、口、鼻、耳,这五个器官在哪里?在头部。既然头部和五脏有如此直接而密切的关系,那么五脏变化产生的颜色变化势必也会在头部反映出来。这样,中医最后确定将面部作为观察人体颜色变化的主要部位。
因为头部是五脏精气和外界进行沟通的场所,所以面部也成了五脏精气的会聚之处,五脏所主的颜色也都会在面部得到反映。在正常情况下,五脏所对应的五种颜色在面部的表现是相互包容、相互融和的。仔细观察自己的面部,我们可以观察到四种颜色,那就是红、黄、白、青。中国人的肌肤色泽往往是以黄白的调和色为主色,黄色、白色分别就是脾、肺两脏精气在面部的反映。在黄白的主色下,可以看到隐隐的红色和青色,这分别是肌肤下面的动静脉所表现出来的颜色,红色和青色就是心和肝两脏精气在面部的反映。心、肝、脾、肺的主色红、黄、青、白四色在面部都有了反映,可是独独没有肾脏的主色黑色,这是为什么?其实,这个道理前面我们已经解释过了,肾属水,水在正常状态下是无色透明的,所以,在健康状态下,肾的精气在面部的颜色是透明无色的,我们也就无法察觉,而当肾脏患病时,则会在面部表现出它的病色——黑色。从这个意义上说,面部的正常颜色应该是由红、黄、白、青以及透明色互相融合在一起的颜色,任何一种单一的色彩都不会特别显著地在面色中显现出来。可以这么来形容正常的面色:红黄隐隐,明润含蓄。这种正常的面色,中医上也称它为“常色”。如果脏腑发生病变,面部这种协调含蓄的颜色特征就会被破坏,而突出地显现出病变脏腑的颜色特征。如心病会显现出红色,肝病会显现出青色,脾病会显现出黄色,肺病会显现出白色,肾病会显现出黑色。这种疾病状态下显现出来的颜色,往往不能与面部原有的颜色融和在一起,而是游离于原来颜色之外,这种病态的颜色,中医上称为“病色”。
红色为心的主色,心病可在两颧部出现红色,往往呈嫩红色。心属火,所以红色也主火热病。根据红色的深浅老嫩,可以判断疾病的虚实。如果呈深红色、老红色,往往为实热,常见为外感热邪或是脏腑实热导致的发热,如感染性发热,甲状腺功能亢进引起的发热等等。如果呈粉红色、嫩红色,往往为虚热,常见为阴虚火旺引起的发热,如妇女更年期的潮热等。实热所表现出来的红色往往是显现在整个面部,而虚热往往红色只显现在颧部,这也实热和虚热的区别之一。另外,红色还可以见于一种情况。有的久病或病重的患者,平素面色苍白,但时而会出现面颊潮红,颜色嫩红如妆(就好像涂了一层粉红的胭脂一般),部位游移不定,面色虽红,但四肢冰凉,这种红色,中医上称为“戴阳证”。出现这种情况,表明患者病情危重,它在面部显现出来的红色,并不是因为体内有热,而是体内元阳衰竭,被阴寒逼迫而浮越在面部形成一种“热”的假象,所以中医上也称这种现象为“真寒假热”。元阳衰竭到极点后,为什么会出现这种上浮、外越的现象呢?前面我们了解过,元阳是储藏在肾脏的一种精气,它的主要作用是温煦机体,为脏腑活动提供原动力,对整个人体来说,元阳就相当于一个火源。火焰的特性是往上窜,但它要有一定的物质作为依附,这样的火才能有“根”,元阳正是这样一种产生火的物质,只有元阳充足,它产生的“火”才能有“根”,才能安藏于肾脏,如果元阳衰竭到一定程度,它所产生的“火”失去了可以依附的物质基础,就会成为一种无根之火。从而浮越到面部。在日常生活中,我们可能都有过这样的体会,火堆在将要熄灭的时候,会有火星向上窜起飘浮于空中。所以“戴阳证”就是人体元阳快要熄灭的危重证候,是人体生命垂危的一种象征。
青色是肝的主色,肝病可在面部表现出青色。大家要说了,我们平时看到的肝病,如肝炎等,表现在面部的怎么都是以黄颜色为主呢?不错,肝炎等疾病往往会表现出黄疸,并没有青色的表现,但中医上肝的概念往往并不仅指解剖上的肝脏。我们在前面讲过,中医上的肝的主要生理作用是主藏血和疏泄,因此,中医意义上的肝病是指肝的藏血和疏泄作用障碍而出现的疾病。而黄疸性肝炎的本质在中医上讲,其根源并非是肝本身的病变,而是脾运化水湿功能障碍导致体内湿热蕴结,继而影响肝胆成为黄疸,这在“黄色主病”中,我还会详细介绍。肝属木,木的特性就是往上生长,从这个往上生长的特性中,我们可以体会到一种伸展、舒畅、条达的意思,所以对应到肝,其主要作用最突出的就是舒畅作用。这个舒畅,既是对气血的舒畅,使气血在体内运行流利、通畅,也是对人体情志的舒畅,使人的情绪愉快。而肝的疾病自然会影响到舒畅作用的正常发挥,从而导致体内的气血瘀滞和情志郁怒,这两者也正是青色所主的疾病。我们平时形容一个人生气时的脸色,称之为“脸色铁青”,这也从一个侧面证实了青色和郁怒之间的关系。因为寒冷会使血液凝固而形成瘀血,而瘀血又是引起机体产生疼痛的重要原因之一,所以青色还是寒证或是各种疼痛的颜色反映。此外,肝在中医上和内风(各种其有“动摇”特征的疾病)有直接关系,所以青色还主小儿惊风等内风性疾病。
黄色为脾的主色,脾病会在面部显现出黄色。脾属土,土是万物生长的根本,而脾在体内也是气血生成的根本,所以中医上也称脾为“后天之本”。我们在前而讲过,中医上脾的主要生理功能是运化饮食,脾病当然就是脾的运化饮食的功能发生障碍。这个障碍,一则会导致体内气血生成不足,二则会导致体内水湿过度积聚,所以黄色所主的疾病主要就是气血亏损和水湿停聚。而气血亏损和水湿停聚引起的黄色,在视觉上又存在差异。气血亏损引起的黄色,是淡黄而枯槁无光,中医称为“萎黄”,我们将营养不良的儿童形容为“面黄肌瘦”,这个黄就是“萎黄”。水湿停聚引起的黄,是由于体内有过多水湿的积聚,所以在黄色以外,往往兼有浮肿,表现在面部,就好像人长胖了一样,所以中医形象地称这种黄为“黄胖”。水湿在体内停聚,还会和体内的热邪或寒邪相结合,形成湿热或是寒湿,从而出现不同特征的颜色。湿热导致的黄,往往黄色鲜明光亮,如橘子皮的颜色一般,这种黄,最常见的就是我们上面提到的急性黄疸性肝炎的黄,这在中医上也称为“阳黄”。寒湿引起的黄,往往黄而晦黯如烟熏,这种感觉就好比黄色上蒙有一层薄薄的污垢,但无论怎么洗也无法去除,这种黄在肝炎的后期往往会出现。多因过度使用寒凉药物而导致,在中医上也称为“阴黄”。“阴黄”的出现,是因为机体阳气衰败,水湿在体内弥漫,阳气不能外达于肌肤,所以出现面色黄而晦黯似烟熏。
同样是肝炎,早期表现出来的阳黄和后期表现出来的阴黄颜色特性不同,反映出来的疾病本质和机体内在情况是不同的。阳黄颜色鲜艳明亮,证明体内正气不衰、湿热内盛;阴黄颜色晦黯如熏,证明体内阳气衰败、水湿弥漫。正因为这两种黄所反映的人体内在状况是完全不同的,所以对肝炎的阳黄和阴黄的治疗是完全不同的,阳黄应该清热利湿,阴黄则是应该温阳化湿。在前面的章节中我们讲过,在对待细菌、病毒等微生物感染性疾病时,应该把人体自身的内环境作为主体,但这些在日常生活中再明白不过的道理,放到自己身上,为什么就不明白了呢?肝炎虽然和肝炎病毒有关,但肝炎病毒在人体内生长繁殖的关键因素,还是体内的内环境状况,阳黄和阴黄正是反映了两种适合肝炎病毒在体内生长繁殖的环境——湿热和寒湿。如果不正视内环境差异所造成的疾病本质的不同,那我们对疾病的治疗往往会犯很大的错误。
我曾治疗过一个阴黄患者,肝功能长期不正常,肝功能中的谷丙转氨酶(GPT)一直在80~120U/L(正常参考范围是低于40U/L),他经人介绍来我这里看病时,已经服用中药约一年多了,他说最近肝功能GPT指标好像又有升高的趋势,他自己也非常担心。当时我看他的面色,黄而晦黯。这个黄色上覆盖有一层好像烟熏过的灰黑色,神疲乏力明显。胃口不开,吃东西都感淡而无味,畏寒怕冷,大便偏溏,舌淡白而胖,苔白腻,脉象弱。我想这是典型的阴黄证,为什么会用药一年多而没有效果呢?取过他原来服用的药方一看,这才知道答案。原来前面的医生都因为肝炎这个“炎”字,所用的药物都是清热利湿的药物,如茵陈、虎杖、垂盆草、栀子、黄芩、黄连、大黄之类。患者的面色和脉象明明告诉我们他体内阳气已经衰败,再用寒凉药物损伤阳气,就好比一个人已经在雪地中冻得发抖,你却还要他吃冷饮,这不是雪上加霜吗?于是我给他处方:附子10克,干姜9克,桂枝10克,炒白术30克,猪苓10克,茯苓15克,泽泻10克,党参30克.木香10克,砂仁6克,半夏10克,陈皮6克。其中附子、干姜、桂枝、白术、党参、木香、砂仁温阳健脾,猪苓、茯苓、泽泻利水化湿,全方能起的作用就好比能让体内得到阳光普照,自然能消散寒湿的阴霾。我让他服完7帖药后做肝功能复查。一周后他打电话来,声音激动得都有些发抖,他说,你们医院的化验会不会出差错?他说:“我的GPT降到18U/L了,我都不敢相信了,我一年多来从来没低于80,吃了你一个礼拜药就降到18了,你的药太神了。”该患者前后吃了20多帖药,脸色也逐渐红润有光泽起来,多次复查肝功能都在正常范围之内,停药后也没出现反复。
白色为肺的主色,肺病可在面部显现出白色。肺是百脉朝会的地方,可以说肺是全身气血最为密集的地方,所以各种气血损伤、消耗性疾病也因此会表现出肺的主色——白色。常见如大病、久病之后气血亏耗,会出现面色苍白无华;大出血后往往面色苍白、冷汗淋漓、四肢厥冷、精神萎软;素体虚弱,脾胃运化无力;气血生化无源则会出现面色淡白无华。总之,白色的出现大都是体内气血不同程度损耗的一种象征。
黑色为肾的主色,肾病可在面部显现出黑色。当我们熬夜过后,第二天会出现黑眼眶,这就是熬夜损耗肾中所藏的精气而导致,所以黑色主肾虚。肾虚就是肾中所藏的精气亏耗的意思。肾中所藏的精气有元阴和元阳两种,这两种精气的作用也是不同的,元阴主要是滋润人体,而元阳主要是温煦人体,所以不同的精气损伤表现在面部的黑色也有差异。元阴亏损,则对人体的滋润作用一下降,这时表现出来的黑色往往是一种焦黑色,而且伴有枯槁、干瘪的质感;元阳亏损,则对人体的温煦作用下降,这时表现出来的黑色往往是淡黑色,而且伴有虚胖、晦黯的质感。肾属水,肾本身又和人体水饮的代谢有密切关系,所以黑色也主水饮病。很多肾病患者的后期,既有肾中精气亏耗,又有水饮内停,导致肾功能衰竭、水液代谢紊乱,从而在整个面部表现出黧黑色,我们可以从黑色的深浅判断疾病的轻重和预后。黑色越深,则表明疾病越重,预后越差。
我们在讲一种颜色时,除了它的色彩差异外,还应该包括它的亮度差异。比如黑色的羽毛和黑色的煤,虽然都是黑色,但由于亮度不同,给人的感觉也是不同的。亮度的差异就是颜色的光泽度。同样的颜色,对不同光泽度的物体来说,它们之间的本质是不同的,所以对体表光泽的观察对了解疾病的不同性质是有意义的,这也使对肌表光泽的观察成为望色中的一项重要内容。如果一个人看上去很健康,我们会说他气色好,气色中的“色”是指脸部的颜色,而这个“气”字,指的就是脸部的光泽。从“气色”这个词也可以看出,光泽的好坏和体内的气有着密切的关系。中医认为,肌表的光泽,是五脏六腑精气在体表的一种反映,脏腑精气充足,那么肌表的光泽也就好,脏腑精气亏耗,那么肌表的光泽度也就差。
因为肌表的光泽度和人体脏腑精气有着密切的关系,所以人体在疾病的状态下表现出来的病色的光泽度不同,那么它代表的疾病轻重也是不同的。同样一种病色,如果光泽好,则表明在疾病状态下,脏腑精气仍然充足,这时疾病相对就轻,容易恢复,中医称这种有光泽的病色为“善色”。《内经》提出了五种善色的模型,可以供大家参考。那就是:青如翠羽(翠羽指翠鸟的羽毛,其颜色青而光亮),赤如鸡冠(鸡冠的颜色,鲜红而光润),黄如蟹腹(蟹腹指雌蟹的蟹黄,其色鲜黄嫩泽),白如豕膏(豕膏指猪的脂肪,也就是俗称的猪板油,其色白而明润),黑如乌羽(乌羽指乌鸦的羽毛,其色黑而润泽)。如果病色缺乏光泽甚至无光泽,那就说明疾病已经严重损耗了人体的精气,这时疾病就重,预后也就较差,中医称这种无光泽的病色为“恶色”。《内经》也为恶色提供了五个模型,分别是:青如草兹(草兹指死草,它的颜色是青而枯暗无光泽),赤如衃血(衃血指死血,凝固的血液,颜色往往呈暗红带黑,无生机),黄如枳实(枳实的颜色是黑黄不泽),白如枯骨(白而枯槁),黑如炲(音“台”,指煤烟的尘灰,是一种灰黑无华的颜色)。借助《内经》提供的这两组模型,我们可以对“善色”和“恶色”形成具体而形象的概念,同时,通过“善色”和“恶色”,我们可以判断体内脏腑精气的盛衰情况,从而了解到疾病的轻重。
望神、望形态以及望色泽使我们充分获取了疾病的视觉信息,但任何一个疾病都是复杂多变的,所以仅靠观察获得的信息是远远不够全面和详尽的。为了最大限度地获得疾病的外在信息,中医发明和创造了各种诊察手段,如辨舌苔、听声音、闻气味、问病情、察脉象。可以说视觉、嗅觉、听觉、触觉,中医把人体能用的全都派上用场了,这样我们才能取得最为详细的疾病信息,为正确判断和分析疾病的本质提供最可靠的依据。其中辨舌苔事实上也属于望诊的范畴,但因为对舌苔的观察以及将舌苔和疾病进行有机联系是中医独有的诊病手段,所以本书将舌苔这部分内容从望诊中独立出来,单独作为一章来介绍。
方不在多,心契则灵;症不在难,意会则明
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天子帝师

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 楼主| 发表于 2014-6-4 10:12:39 | 显示全部楼层
第十三章  舌上的秘密

将舌与疾病密切地联系起来,并通过舌的不同外观来判断体内的疾病情况,这是中医学独一无二的一种诊断方法。中医学之所以这么重视对舌的观察,要从舌与脏腑的关系说起。
我们前面曾讲过,“心开窍于舌”,也就是说,舌头是心和外界交换信息的器官,心的功能变化可以通过舌表现出来,所以中医上又称“舌为心之外候”。这个“候”字,就是征象、迹象的意思。而心是人体的“君主之官”,是各种生命活动的主宰,既然如此,那么作为其“外候”的舌,自然也就能够反映出人体的整个生命活动的状况。因此,当人体内在的动态平衡被破坏,出现各种疾病症状时,舌也会出现相应的变化,而通过对这些变化的观察和分析,就能为我们提供有力的疾病证据,所以中医非常重视对舌的观察。
要了解舌与疾病的关系,我们有必要先来了解一下舌的组成和构造。舌附着于口腔底、下颌骨和舌骨,有上下两个面,上面称舌背,中医上也称为舌面,下面称舌底。在舌面上有一层薄而透明的黏膜,黏膜上有很多细小的突起,称为舌乳头。根据舌乳头的形状,我们将其分为丝状乳头、菌状乳头和轮廓乳头三种,前两种分布在舌的前部,后者分布在近舌根处。菌状乳头和轮廓乳头上有味觉器,称为味蕾,是人体产生味觉的主要场所。中医根据舌在视觉上表现出来的特点,将它分为舌质和舌苔两大部分。舌质,又称为舌体,是舌的肌肉和脉络组织,内含有三种方向的横纹肌和丰富的血液,正常情况下呈淡红色,并能灵活地运动。舌苔是覆盖于舌体上的苔状物,它的主要成分就是丝状乳头,正常情况下呈白色,颗粒均匀地铺在舌头表面,和舌面紧密接触,无法揩去,并且透过这层苔可以隐隐看到淡红色的舌体,所以中医将正常的舌象描述为“淡红舌,薄白苔”。在疾病状态下,舌体和舌苔都会发生不同的变化,通过对舌体和舌苔的观察,可以判断疾病的部位和性质,为疾病的诊断提供依据。
先来看舌体和疾病之间的联系。和前面的望诊一样,对舌体的观察也不外乎神、色、形、态四个方面。舌神,也就是指观察到的舌的整体面貌,是我们看到舌时的第一印象。一般来说,舌神包括两方面的内容:一是荣枯,“荣”是指舌红润光泽、有生气、有光彩,这是有神的表现,表示脏腑精气充足、功能运转正常,对疾病来说,说明病轻,易于恢复;“枯”是指舌干枯死板、晦黯无光泽,这是无神的表现,表示脏腑精气耗损、功能衰竭,对疾病来说,说明病重,不易恢复。二是灵动性。如果舌体活动自如、舒卷有力,是有神的表现,代表病轻;如果舌体活动僵硬、舒卷不灵、语言謇涩或萎废不用、伸屈无力,则是无神的表现,代表病重。通过舌神,我们对疾病和脏腑情况就有了一个初步的善、恶判断。如要更详细地了解疾病,还需要仔细地去观察舌体的色、形以及态。舌体的颜色主要和舌体所含的丰富的血液有关,正常情况下呈淡红色。而舌体颜色的改变当然也就跟舌体的动脉供血有着密切的关系,供血不足会导致舌体颜色变浅,供血太过会导致舌体颜色加深,血液瘀滞则会使舌体颜色加深而且带有暗黑的色泽。下面我们就来看几种常见的舌体颜色变化的类型,并了解一下它们所代表的临床意义。
淡白舌。舌体颜色比正常的淡红色要浅淡,甚至全无血色,称为淡白舌。淡白舌是舌体动脉供血不足引起的,如血液亏少、血压低等原因导致舌体动脉供血不足。我们讲过,体内气血的生成主要靠脾的运化功能,而血液在血管中正常运行所需要的推动力,又主要依靠体内的阳气来实现,所以淡白舌的出现,常见于两种情况:一是脾虚运化无力,导致体内气血不足,或是久病重病、大出血等导致体内气血过度耗损;二是阳气虚弱,无力推动血液运行。
红舌。红舌正好和淡白舌相反,是比淡红色要深,甚至呈鲜红色的,称为红舌。红舌是舌体动脉过度充血所引起,而舌体动脉过度充血的原因,大多是血液循环速度加快,所以红舌多见于各种发热性疾病,常见的如火热内生、外感热邪等。如果再结合舌体表面的舌苔,我们就能分辨这种热证是虚热还是实热。红舌兼有黄厚苔的,多属实热证;红舌兼少苔无苔,或舌苔上有裂纹的,往往属虚热证。这一点,我们在下面还会详细介绍。
绛舌。绛舌是比红舌颜色还要深的一种舌体颜色,因此和红舌相比,绛舌代表的含义就是热度更重,程度更深,它和红舌一样,既可以是实热导致,也可以是虚热导致,我们也需要结合舌苔进行辨别。
紫舌。紫是一种红中带蓝的色彩,因此,紫舌在含义上也有两方面。如果其中红的成分多,呈绛紫色的,往往代表体内有热,血液受热邪煎熬而浓缩瘀滞,形成绛紫舌;如果蓝的成分多或淡紫湿润的,往往代表体内有寒,血液受寒邪凝固而瘀滞成为淡紫舌。
青舌。青色所主的疾病最主要的就是瘀血和寒证,青舌也不例外。青舌是舌体所含的血液瘀滞而表现出来的颜色,其色彩就像静脉曲张时突起于肌肤表面的“青筋”,颜色以暗青色为主,缺乏红色调,因为颜色上类似水牛之舌,所以中医也称之为“水牛舌”。青舌是内寒和瘀血的象征,全舌都呈青色,是寒邪侵袭人体、体内阳气郁滞、局部血液凝固的表现;而舌两边发青,往往是体内有瘀血的表现。
通过对舌色的观察,我们可以了解体内的寒热情况,以及气血运行的通畅程度,而通过对舌形的观察,则可以了解机体的内在环境。舌形,指舌的外表形状,常见的有胖瘦、老嫩、胀瘪以及某些特殊的病态。
胖大舌。舌体比正常大,伸舌满口,望之水分充盈的,称为胖大舌。因舌体胖大,舌的两边与牙齿接触处常被牙齿的挤压而形成齿痕,这时也称为“齿痕舌”。很明显,胖大舌和齿痕舌都是舌体水分过多所致,而舌体水分过多,又系体内水湿过度积聚所引起,所以出现胖大舌和齿痕舌,就意味着体内存在着水湿停聚的病理现象。
瘦薄舌。舌体比正常小而薄,称为瘦薄舌。和胖大舌正好相反,瘦薄舌是体内阴液亏耗或是气血不足,导致舌体不能充盈而形成。如果瘦薄而舌体颜色鲜红的,那就表明是体内阴液亏损;如果瘦薄而舌体颜色淡白的,则表明是气血不足。
老舌。舌质纹理粗糙,缺乏润泽,形状坚实苍老的,称为老舌。老舌在中医上一般都代表实证。
嫩舌。舌质纹理细腻,水分较多,形状浮胖娇嫩的,称为嫩舌。嫩舌在中医上一般都主虚证。
裂纹舌。舌面上有深浅不一、多少不等、各种形态的裂纹,称为裂纹舌。多数是疾病耗伤体内气血津液、脏腑精气不能滋养舌体而导致裂纹的出现,但部分正常人也会出现裂纹舌,我们不能一看到裂纹舌就认为是精气耗损,关键还是要结合人体的整体情况来加以考虑。
点刺舌。“点”是指鼓起于舌面的红色、白色或黑色的星点;“刺”,也称“芒刺”,它是舌面的软刺及颗粒异常增大,形成尖峰状突起,就好比尖刺一样。点与刺一般常出现在舌尖或舌的两边,往往是各种热证所引。
重(音“虫”)舌。“重”,就是重叠的意思,它是指舌下的血络肿大,好像在原来的舌头下面又生厂一个小舌头一样,所以称为重舌。如果多处血脉肿大,互相重叠,有如莲花一般,又称“莲花舌”。重舌和莲花舌都是舌下血脉肿大形成,我们前面讲过,心主血脉,心火旺则会导血脉过度充血而出现肿大,所以重舌和莲花舌的主病为心火亢盛。
除了上述常见的舌形变化外,很多舌本身的疾病也会导致舌形的改变,如舌部感染、舌部溃疡、舌部肿瘤等、都会在舌形上出现不同的变化,这都需要我们根据其症状特征加以鉴别和判断。
舌态指的是舌的动态。舌的动态异常,往往是神经系统病变所致。舌态的异常,常见的有僵硬、萎软、歪斜,颤动、吐弄、短缩、弛纵、麻痹等,归纳起来不外乎两类:一是舌的运动功能亢进,二是舌的运动功能减弱或消失。舌体运动功能亢进,会出现僵硬、颤动、吐弄、短缩等舌态;而舌的运动功能减弱、消失,则会导致萎软、歪斜、弛纵、麻痹等舌态。下面我们就来详细了解一下这些舌态的特征。
僵硬舌。舌体僵硬板直,舒卷运动不灵活,导致饮食障碍以及语言艰涩,也称为“舌强(音“匠”)”。我们在“风气内动”部分曾提到过“诸暴强直,皆属于风”,所以“舌强”在中医上是风气内动的一种表现。
萎软舌。舌体软弱,无力舒卷,称为萎软舌。萎软舌是体内气血或阴液极度亏耗,导致舌体缺乏荣养滋润而出现的一种舌态。舌的活动主要靠舌肌,舌肌力量的大小又和舌的营养供应有着密切关系,如果人体气血阴液亏耗,舌肌无法得到充足的营养,自然也就无法很好的工作,就好比我们如果几天不吃饭,就会浑身乏力、四肢绵软一样颤动舌。舌体震颤抖动,不能自主,称为颤动舌,也称为“舌战”。颤动摇摆是“风”的特性,所以颤动舌也是内风的一种主要表现。
歪斜舌。舌体往一侧偏斜,称为歪斜舌,多见于脑血管意外(脑出血,脑梗塞)病人。
吐弄舌。舌头时时伸出口外的,叫吐舌;舌微露出口立即收回,或上下左右不停地舔弄口唇四周的,称为弄舌。我们平时如果吃了辣的东西或被开水烫了舌头,一般会张大嘴巴,把舌头伸出口外以降低舌面温度,减少舌部的不适。吐舌的道理也是一样,正是因为体内有热,所以时时将舌头伸出口外来获取暂时的降温。弄舌和颤动舌一样,具有“风”的特性,多见于内风。
短缩舌。舌体紧缩,不能伸长,称为短缩舌。物体的自然特性都是热胀冷缩,所以舌体的短缩,往往是感受寒邪所致。
弛纵舌。弛纵,当然就是短缩的反义词,弛纵舌也就是指舌体伸长于口外,内收困难或不能收缩,也称为“舌纵”。既然寒主收缩,那么弛纵的原因当然是热了,所以弛纵舌多由内热引起,如果伴有萎软无力,那么常常是气血亏损而致。
舌麻痹。麻是指麻木,痹是指僵硬。舌麻痹是指舌的活动不灵,又伴有麻木感觉的一种舌态。如果麻多痹少,往往是气血不足,舌体缺乏濡养滋润所致;而痹多麻少,则往往是风气内动引起。
疾病对人体的影响,除了会在舌体的神、色、形,态上有所反映,也会在舌苔上出现各种变化。我们要了解舌苔在疾病诊断中的意义,那就需要先了解舌苔是怎样形成的。舌苔的形成和人体脾胃功能有着密切的联系。中医在整体研究的过程中认为,舌苔是水谷精气(饮食经过脾胃消化后形成的精微物质)升腾于舌上的一种表现,正常情况下,质地不厚不薄,可以隐隐看到下面淡红色的舌体,颜色呈淡白色。在疾病状态下,各种外来邪气或内生邪气使脾胃精气的升腾受到影响,就会使舌苔会出现各种变化。这种变化可以分为两类,一是颜色的变化,二是质地的变化。
先来看颜色的变化。舌苔的颜色变化,往往和“热”有关,为什么这么说呢?我们可以用一个模仿饮食消化过程的例子来解释这个问题。把米和水放在锅中加热,在适当的火候下,经过一定时间生米煮成熟饭,米饭烧熟时呈现一种晶莹的白色,如果继续加热,米饭会逐渐焦黄直至变为黑炭。人体的脾胃是消化饮食的主要场所,水饮和食物在胃(就好比是烧饭的锅子)中混合,通过脾的运化和胃的腐熟(这就好比是灶下的火)使食物成为人体可以利用的水谷精气(就好比烧熟的来饭),水谷精气升腾于舌面而显现出一种薄白润泽的颜色。如果水谷精气受到内外邪热的煎熬则就会导致舌苔颜色出现黄、灰、黑的变化(就好比烧熟的米饭继续加热会逐渐变为焦黑),由于邪热耗伤体内津液,所以,在舌苔出现颜色变化的同时还必然伴有干燥、糙裂、缺乏润泽的质地改变。
除了邪热外,还有一个因素也会引起舌苔出现灰黑色改变,结合前面我们讲过的颜色和五行的关系,大家想一下是什么呢?是水。黑色是水的病色,而水又具有阴寒的特性,所以,当体内阴寒内盛、水湿停聚时也会使舌苔出现灰、黑等颜色变化。既然热与寒都会导致舌苔出现灰、黑的颜色变化,我们又怎么来鉴别它们呢?由于热与寒这两种致病因子具有完全相反的特性,所以,我们可以从舌苔的质地上来辨别它们。邪热引起的灰、黑苔,必然是干燥而缺乏润泽的,而阴寒引起的灰、黑苔却是湿润而多水的。从这个例子中也可以看出,除了舌苔的颜色之外,舌苔的质地和疾病性质也有着密切的关系。只有把舌苔质地的变化和颜色的变化结合在一起研究,才能对疾病的性质有一个完整、全面的认识,下面我们就来认识舌苔质地和疾病之间的关系。
舌苔的质地,除了刚才提到的润燥之外,还有厚薄、腐腻、剥落几种情况,通过对这些变化的观察,我们可以了解邪气的深浅和胃气的强弱。
舌苔的润燥主要反映了体内的津液状况。舌苔滋润,说明体内津液充足;舌苔干燥,说明津液亏耗。根据津液亏耗的程度,舌苔干燥的程度也就有差别,表现出来的质感也会不同。如果津液轻度损伤,表现为舌苔干燥,看上去干枯不润泽,摸上去缺乏水分,在中医上也称为“燥苔”。津液中度损伤,表现为舌苔干燥,舌苔粗糙如砂石,摸上去粗糙不平,中医也称为“糙苔”。津液重度损伤,则舌苔干燥板硬,出现裂纹,就像大旱之后土地龟裂一样,这时的舌苔中医称为“燥裂苔”。如果舌部过于滋润,舌苔看上去湿滑乳腻,甚至涎流欲滴的,这是体内水湿过多的表现,这种舌苔,中医称为“滑苔”。
除了舌苔的湿润度,舌苔的厚薄对了解疾病性质也有很大作用。舌苔的厚薄主要反映了体内秽浊物质的多少。正常的舌苔,是由水谷精气向上升腾而在舌面上形成的一层薄白色的苔状物,透过这层舌苔可以看到下面淡红色的舌体。当疾病较轻较浅,没有影响到脾胃对饮食的消化时,舌苔往往以薄为主。而当疾病导致脾胃运化腐熟功能减弱,饮食不能正常消化,在体内异常积聚而形成各种秽浊物质,这些秽浊物质向上熏蒸于舌面,就会导致舌苔的增厚。前面我们说到,在日常生活中我们常有这样的体会,当消化不良的时候常会发现舌苔变厚,就是这个道理,因此厚苔在中医上常作为体内有饮食停滞或是水湿不化的一种标志。
我们怎样来判断舌苔是不是偏厚呢?如何区别它和正常的薄白苔之间呢?区别厚苔和薄苔的标准就是能不能“见底”,所谓“见底”就是指透过舌苔可以隐隐看到下面的舌体。如果透过舌苔不能看到下面的舌体的,我们就称之为厚苔。厚苔根据其颗粒的粗细以及质地的细腻程度,又有腐、腻的区别。其中舌苔颗粒粗大疏松,如豆腐渣堆积在舌面,揩之可去的,我们称为“腐苔”;如果舌苔颗粒细腻致密,揩之不去,刮之不脱,并且上面附着有一层油腻状黏液的,称为“腻苔”。腐苔主要是体内秽浊物质(如饮食积滞不化、痈疡等疾病产生的腐致物质等)在舌面上的反映,而腻苔则是体内水湿过多在舌面上的体现。
最后再来看看舌苔的剥落。舌苔全部或部分缺失,可以直接看到光滑的舌体,这种情况我们称为舌苔的剥落。根据舌苔剥落的多少,在中医上分别有不同的名称。如果舌苔全部退去,舌面看上去光滑如镜面,称为“镜面舌”,也叫“光剥舌”;如果舌苔剥落不全,剥落处光滑无苔,其他地方仍残留有舌苔,有苔和无苔形成一种红白相间的“花”色,所以这种舌苔称为“花剥苔”。前面我们讲到,正常的舌苔是人体水谷精气在舌面上的表现,而水谷精气的形成又依赖于脾胃对饮食的运化和腐熟功能,所以,舌苔的剥落是脾胃精气受损、水谷精气无法升腾到舌面的一种象征。特别是“光剥舌”,是脾胃精气极度耗竭的征象,对疾病来讲属重证、危证,需要特别留心。
把舌苔颜色和质地相结合,就可以较为全面地判断疾病的寒热性质和邪气深浅。其中常见的类型有:
薄白苔。这是正常的舌苔类型,如果疾病较浅较轻,没有影响到脾胃的正常功能,体内没有秽浊物质积聚的,往往表现为这种舌苔。
白厚苔或白腐苔。腐苔和厚苔都是体内水湿秽浊之气熏蒸于舌面的一种反映,而白色又表明体内没有热象或是有内寒,所以白厚苔或白腐苔是机体阳气不旺、水湿内停或饮食积滞的一种反映。
黄腻苔。黄是热的反映,腻是水湿的象征,所以黄腻苔所主的疾病,在中医上称为“湿热”。湿热的形成,往往和脾胃功能以及饮食成分有着很大的关系。如今生活条件好了,饮食中高脂肪、高蛋白的东西多了,这些高脂肪、高蛋白的东西过多摄入体内,则会影响脾胃正常的运化腐熟功能,在体内形成积聚不化的秽浊物质——痰湿。痰湿在体内积累的时间长了会郁积而发热,就好比一堆垃圾,长时间不处理的话,就会发酵而产生热量,这种湿与热合并在一起的状态,就是“湿热”。因为痰湿也是引起肥胖的主要原因,所以黄腻苔在肥胖人群中更为多见。
薄黄苔。苔色变黄,而舌苔的质地仍然为薄苔。黄主热证,苔薄则证明邪气表浅,没有影响到脾胃,体内没有秽浊物质积聚,所以薄黄苔往往是热在肌表(如感冒发热、皮肤软组织感染发热等)的表现。
舌苔的颜色与质地的变化是判断疾病的寒热性质、人体脾胃精气盛衰以及体内秽浊物质多少的重要依据。但我们观察舌苔的时候也要注意,那就是用来做判别依据的一定要是真正在疾病下表现出来的舌苔。这句话怎么理解呢?难道舌苔还有假装出来的不成?对,舌苔也有假冒的,进食某些含有色素或是特殊质地的食物或药物后,会导致舌苔颜色和质地出现变化而造成各种假象,这种舌苔,我们也称为“染苔”。如喝过牛奶或新生儿因为吮吸乳汁而出现类似于白苔的假象;吃过花生、瓜子、杏仁、黄豆等富含植物脂肪的食品后,在短时间内会在舌面附着白色渣滓,形成类似于腐腻苔的假象;喝过咖啡、葡萄汁、酒、乌梅或酸梅汤等各种含铁的补品,往往会把舌苔染成黑褐色;食用蛋黄、维生素B2、柿子、橘子或有色糖果等,往往会把舌苔染成黄色;服用含有朱砂的药物,往往会把舌苔染成红色等。如果把这些染苔作为疾病诊断的依据,那么我们就会犯很大的错误,因为染苔只是外界色素对舌苔的影响,而不是疾病在舌苔上的反映。
除了舌苔的颜色和质地的变化可以反映疾病的性质和深浅外,舌苔出现在舌面的不同部位对疾病的诊断也有着重要愈义。中医通过医疗实践,将舌划分为舌尖,舌中和舌根三部分,并将这三个部分分别和人体的三焦相对应,即舌尖和上焦对应,舌中和中焦对应,舌根和下焦对应,不同部位出现异常舌苔,也就反映了疾病所在的不同部位。比如说舌中出现腻苔,就表明水湿停留在中焦(如脾胃),如果舌根出现腻苔,则表明水湿停留在下焦(如膀胱、肾),等等。由于人体的五脏又分属于三焦,我们又可以把五脏分属到舌的不同部位。如心与肺属于上焦,所以可以和舌尖对应,舌尖的变化可以反映心、肺的状况;脾与胃属于中焦,所以可以和舌中对应,舌中的变化可以反映脾、胃的状况;肾与膀胱属于下焦,所以可以和舌根对应,舌根的变化可以反映肾与膀胱的状况等等。通过五脏六腑和舌的不同部位的对应关系,我们可以从这些部位的舌体与舌苔的变化来判断五脏六腑的疾病状况,这为我们对疾病的诊断提供了又一个依据。
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第十四章  听声与嗅味

人体的五官是感知外界事物的主要器官,中医就是充分利用了视觉、听觉、嗅觉和触觉来获取疾病的各种外在征象。前面讲的望诊,包括对舌的观察,都是通过视觉手段来达到获取疾病信息的目的。在这一章里,我们则要来讲如何通过听觉和嗅觉手段来获取疾病信息。由于听和嗅在古文中都可以用“闻”来表示,所以通过听声和嗅味来获取疾病信息的方法又被称为“闻诊”。
人体发出声音,是口、舌、齿、唇、鼻、喉、会厌以及肺等器官协调工作的结果,健康人的声音都有一个共同的特性,那就是发音自然、音调和畅、刚柔相济,其中又因性别、年龄、体质、情绪的不同,在发出的声音上也存在差异。比如男性的声音较粗而低沉,女性的声音较细而清脆,儿童的声音尖利,老人的声音浑厚,瘦弱的人声音轻细,强壮的人声音高昂;喜悦时发出的声音轻快而舒畅;发怒时声音严厉而重,悲哀时声音凄惨而断续,畏惧时声音轻微而颤抖,喜爱时声音温柔而和缓等,这些都是正常的声音。当发音器官本身出现病变,那发出的声音也就会相应地发生变化,如中风病人由于舌体僵硬或口舌歪斜,常会导致语言謇涩、话语含混不清;声带疾病(如声带息肉、声带小结等)会导致声音嘶哑;牙齿缺失的患者讲话时会因漏风而导致语音异常等等,这些由于发音器官本身病变而导致的声音异常,西医对此有着更为详尽的论述。中医对声音的认识,则是从声音的变化来判断体内物质的盛衰和功能的强弱,这也是中医整体思维的具体体现。如果音乐播放器的电力不足,那么放磁带时就会出现音调、音质的异常。人体的声音也是一样,各种发音器官要正常而协调地工作,需要人体提供充足的物质保障,当体内物质如元阴、元阳、气、血、津液等出现亏耗时,也会导致声音在音调和音质上发生变化。例如,体格强壮的人,往往声音洪亮高亢;体质虚弱或是大病、久病后的人,往往语音低微。因此可以这么认为,人体的元阴、元阳、气、血、津液是发声的物质基础,不同的声音变化,可以反映出体内不同物质的盛衰情况。
一种声音一般都具有四个属性,那就是音调、音质、音强和音量。声音的任何一个属性的变化,都和体内的物质盛衰有着密切的关系,下面我们就分别来看看人体的各种物质对声音到底有什么影响。
音调。音调高则声音清脆、尖细,音调低则声音粗大、低沉。一般认为,音调的高低和人体声带的形质有直接关系。声带长、松、厚的,音调就低,男性的声带就属于这一种;声带短、紧、薄的,音调就高,女性的声带就属于这一种。但事实上,声带的长短、松紧与厚薄的特性是可以发生变化的。举个大家熟悉的例子,封建社会中的宦官因为生殖器被阉割会导致声音变尖细,出现类似女性声带的特性。中医认为,对音调的高低起决定作用的是体内元阴(如雌性激素等)和元阳(如雄性激素等)的对比关系。如果元阴相对旺盛,则声音多尖细清脆,如女性;如果元阳相对旺盛,则声音多粗大低沉,如男性。当元阴和元阳的对比关系发生变化,则音调的高低也会出现相应的变化,上面的例子就很好地说明了这一点。因此,通过音调的高低,我们可以判断体内元阴、元阳的相对关系和充足程度;如果女性元阴相对不足或元阳相对过旺,则会导致声音变粗变沉,类似男子;如果男性元阳不足或元阴相对过旺,则会导致声音变尖变细,类似女子。
音质。音质主要指声音的圆润程度。音质好则声音圆润动听,丰富饱满;音质差则声音沙哑粗钝、干涩单薄。音质的好坏主要和元阴、津液、血的滋润作用有关。津液和阴血充足,则声音圆润;津液和阴血亏耗,则声音沙哑。我们肯定有这样的体会,当讲话过多或时间过长后,会口干舌燥,甚至声音沙哑,这就是讲话耗损了体内的津液,发音器官失去滋润所致。这时我们喝点水,润润喉咙,声音又会慢慢恢复原来的圆润。因此,津液、阴血对发音器官的滋润作用是保证音质圆润的重要因素,而我们也可以根据声音音质的好坏来判断体内阴血津液等滋润性物质的充足程度。
音强。音强指声音的强弱,它取决于引起物体振动的外力大小。比如我们拨琴弦,用力轻则发出的声音弱,用力重则发出的声音强。对人体来说,主要就是发音时呼出的气流的大小以及气流对发音器官的压力大小。气流大、对发音器官的压力大,声音就强;气流小、对发音器官的压力小,声音就弱。气流的大小、气流对发音器官压力的大小和什么有关呢?那就是气!在人体基本物质这一章中,我们提到气是元阴和元阳两种物质相互作用下产生的人体内物质与分子的一种运动,并且通过物质与分子的运动,将元阴和元阳相互作用产生的效能传递到各个脏腑器官,从而产生各种生命活动。而人体发音时所需要的能量,正是来源于这个气,气足,那么产生的气流就大,对发音器官的压力也就大,而产生的声音强度就强,反之声音就弱。所以通过声音的强弱,我们可以判断体内气的充足程度。由于气是元阴与元阳相互作用的结果,所以,通过声音的强弱还可以反映出人体元阴和元阳的充足程度。
音量。指声音的响度,音量的大小和音强有着直接关系,音强强则音量大,音强弱则音量小,所以音量的大小也和人体内的气有密切关系。我们平时形容一个人声音响亮,往往称之为“中气足”,就是这个道理。此外,对人体来说,还有一个器官和音量有关,那就是肺。肺类似于乐器中的共鸣箱,有了它,就能使声音音量有效地放大。因此,当肺的共鸣作用减弱时也会导致音壁的变化而出现声音嘶哑,甚至失音。这种因为肺的原因导致的音量变小或失音,常见有两种情况:一是感冒咳嗽时出现的声音嘶哑甚至失音;二是久病体虚而出现的声音嘶哑和失音。这两种情况在中医上分别有一个很有意思的名称,前者叫“金实不鸣”,后者叫“金破不鸣”,这是什么意思呢?我们知道,肺在五行中属金,就好像是古代的铜钟,铜钟是中空的,以保证敲打的时候能产生足够的共鸣,使声音洪亮悠远。而当我们感冒时,外界的风寒、风热邪气或自身的痰浊物质就会壅塞在肺部,导致肺的共鸣作用下降或消失,引起音哑或失音,就好比铜钟中间的空腔被其他物体给填塞满了,再敲打时就不能发出原先洪亮悠远的声音,而取代的是沉闷而短促的声音,所以中医将这种情况称为“金实不鸣”。那“金破不鸣”呢?铜钟要发出洪亮悠远的钟声,还要依赖钟壁的完整,这样才能在空腔能形成有效的共鸣,如果钟壁出现缺损,那么它的共鸣作用电就会遭到破坏,而导致出现“破声”。对肺来讲,气的固摄作用(参见第六章)是保证肺能形成一个完整的共鸣箱的重要因素。如果久病体虚,过度耗损体内正气,使气的固摄作用遭到破坏,就好像是铜钟的钟壁被敲碎,势必会导致共鸣作用均减弱或消失,引起音哑或失音,所以中医称这种情况为“金破不鸣”。
疾病除了会对正常发音的音调、音质、音强和音量造成影响外,还会导致人体出现某些异常的声音,如咳嗽、哮喘、呃逆、嗳气、太息、肠鸣、喷嚏等声音,这些声音的出现往往和某些特殊的疾病有关,因此,我们可以通过这些声音来判断疾病的种类。比如说咳嗽声往往是肺受到邪气侵袭,不能肃降的表现;哮喘声是气管痉挛,气流进出不畅的表现;呃逆声是膈肌痉挛而发出的声音;嗳气声是脾胃消化不良,胃中浊气上逆的表现;太息声往往是情绪抑郁不舒畅的表现;肠鸣声往往是水饮停留在肠间的表现;喷嚏声往往是感冒早期的表现等等。这些异常声音的出现,可以作为判断疾病种类的依据,而根据这些异常声音的不同特征,我们还可以判断疾病的性质。比如说声音响亮、粗重的,往往代表是实证(体内正气还没有损耗);声音轻细、微弱的,往往是虚证(体内正气已经损耗)。
对于有声音发出的疾病,声音还可以作为对疾病诊断用药的主要依据,其中最典型的莫过于咳嗽。咳嗽多见于肺部疾病,但与其他脏腑的病变也有密切的关系,《内经》上就说“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”,并根据咳嗽的兼见症状而提出了“肺咳”“心咳”“脾咳”“肝咳”以及“肾咳”的“五脏咳”的理论。因为咳嗽是一种有声音的疾病,而且这个声音往往又含有很多有关疾病的有用信息,所以对咳嗽时发出的声音特征进行研究和分辨,会非常有利于我们发现和判断咳嗽的根源。
在前面的章节中,我们反复强调过,疾病表现出来的各种征象事实上更能反映出疾病的本质,所以咳嗽声音表现出来的不同特性,往往也可以真实和直接地反映出了疾病的真实面目。咳嗽声沉闷、重浊,或喉中有“水鸡”声的,多是肺或气管中有痰浊的表现;咳嗽声呈阵发性,咳声响亮,遇风咳剧的,多是感冒早期,风邪袭肺的表现;咳嗽声清脆的,多是燥邪伤肺,或体内津液、阴血亏耗,肺和气管失于滋润的表现;咳嗽阵发,发则连声不绝,甚至咳至恶心呕吐或咳血,终止时发出“鹭鸶”叫声的,多是小儿百日咳的表现;咳嗽声如犬吠(狗叫声)的,多是白喉的表现;咳嗽声低微,咳吐无力,痰如泡沫状的,多是气虚的表现;咳嗽声高亢,发出“空空”,声的,往往是体内元阴亏耗,元阳浮越的表现;这些咳嗽声音所表现出来的不同特性,对疾病的治疗是非常有指导意义的。比如咳嗽声紧闷、喉中有痰声的,治疗就应该以化痰来止咳;如果干咳无痰的,就应该滋阴润肺以止咳;而如果咳嗽声就像敲破鼓,发出“空空”的声音的,那就要用滋阴潜阳的方法来治疗了。
我的一个同事曾给我讲过这么一个病例,给我的印象非常深刻。患者是我们医院的职工,咳嗽一个多月,多方治疗效果都不好,这天到我同事处求诊。当时我同事正在给其他病员诊治,于是患者就在边上等,在等的过程中咳了几声,咳嗽声就像是敲破鼓发出的“空空”声,听了他的咳嗽声,我同事对他的病情就有了底。这种咳嗽声,是体内元阴亏耗、元阳浮越的显著表现,再翻出原先其他医生的中药方,却都是化痰清火的药,难怪治疗没有效果,于是我同事对那患者说,你回去买几包五味子冲剂吃吃吧,三天后来告诉我情况有什么变化。第二天,那患者又来找我同事,说五味子冲剂买不到,我同事便根据阴亏阳浮的本质,给他开了一张补阴潜阳、镇摄收敛的方子,服用了五天,咳嗽就完全消失了。
在同事的启发下,我后来对咳嗽的治疗也很注重辨声的方法,尤其是这种“如击败鼓”的咳嗽声,以前的中医书上都没有详细的描述,我学习了同事的经验后,运用于临床,效果也非常的好。我朋友的父亲咳嗽半个多月不愈,打电话向我咨询。我说,电话里看不到舌苔,也摸不到脉象,这样吧,咳嗽一声让我听听。他的咳嗽声,正是我同事所描述的那种“空空”的如击败鼓的“破声”。我说,开3帖药给你吃吧。朋友的父亲说,熬中药太麻烦了,最好是有什么方便的中成药可以吃。我想了想说,那也行,我教你个办法,你去超市买些乌梅(就是那种蜜钱乌梅),每次吃3~5颗。一天2次,三天后再告诉我情况。三天后他打电话告诉我,这个方法太妙了,第一天吃完,咳嗽就好像明显减轻了,今天已经基本不咳了,没想到乌梅竟然那么有效。我说,从你咳嗽的声音特征看,属于阴虚阳浮,乌梅味酸,具有收敛摄纳的作用,能使浮越的元阳重新潜藏到肾中,所以能治愈你的咳嗽。一味平常的食物,治疗好了半个多月的咳嗽,这就是中医听声断病的奇妙之处!
有关听声辨病就介绍到这里,下面我们接着来讲闻诊中的嗅味辨病。疾病所产生的异常气味表现在两个方面,一是病体本身发出某种异常气味,二是排泄物气味异常。病体本身发出的异常气味,我们可以通过嗅觉察觉到,而排泄物的气味异常,则往往需要询问患者才能得到详细的了解。病体自身发出的异常气味,常见的有口臭、汗臭、狐臭、身臭、鼻臭等。
口臭。正常人说话时不会有臭气,口腔或消化系统产生疾病时会导致口出臭气,口腔疾病引起的口臭多是由口腔中的腐败物质产生,如龋齿、口腔不洁、口腔溃疡、口腔的恶性肿瘤等。消化系统疾病引起口臭多因消化不良导致食物在体内发酵而产生酸臭秽浊的气味,经食管从口腔散发出来。消化系统疾病引起的口臭会因饱嗝而更加明显。
汗臭。汗液分泌过多,就会产生一种汗臭味。对发热病人来说,如果有汗臭,则往往表明身上有汗,这可以为诊断用药提供依据。
狐臭。是汗腺分泌过于旺盛的表现。
身臭。如果病人身上散发出腐臭味,往往提示患者体表有溃疡或疮口腐烂。
鼻臭。鼻出臭气,经常流浊涕不止的,是鼻窦或副鼻窦炎的表现,中医也称为“鼻渊”。
排泄物的气味异常主要指大小便、痰涎以及妇女的白带等的气味的变化。比如说咳痰浊厚而浓,夹有脓血并带腥臭味的,往往是肺脓疡的表现,中医称之为“肺痈”;大便臭秽异常的,往往是有内热;大便有腥气的,往往是有内寒;大便有酸臭味的,往往是体内有不消化食物;小便黄赤浊臭的,往往也是有内热;女性带下有臭味,往往是有内热;而带下有腥气的,则是有内寒等等。
从排泄物的气味异常中,我们也可以发现一个规律,那就是排泄物气味臭秽加重的,往往是有内热的表现;而排泄物无气味或有腥气的,往往是有内寒的表现。这其实也很好理解,食物在热天容易腐烂发臭,而天冷就相对能保存较长时间。因而,在体内有热时,往往物质的氧化分解过程加快,腐败菌的孽生繁殖增加,所以排泄物会出现酸腐臭秽的气味,而体内有寒时,往往物质的氧化分解速度变慢,所以排泄物也就无气味或出现腥气。排泄物的这个特性是临床鉴别疾病的寒热性质的一个重要依据。
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第十五章  问中有玄机

人体的主观感觉可以说是疾病最本质和最直接的反映。比如说同样是胃痛,一个人表现为冷痛,另一个人表现为烧灼样痛。这两个胃痛的性质一样吗?给这两个患者做检查,结果都会是浅表性胃炎!所以仪器检查能告诉我们的只是人体在致病因子作用下表现出来的结果,还需要根据这个结果去分析和判断疾病的本质,如果把这个结果作为疾病的本质的话,那对疾病的治疗也就会走上一条弯路。比如说冻伤和烫伤会导致人体组织的炎症,如果对这两种情况都采用抗炎的方法来治疗,毋庸置疑,效果肯定不会好,因为炎症并不是冻伤或烫伤的本质,它只是各种致病因子作用于人体后出现的结果。既然如此,那么我们怎样才能得到有关疾病的本质信息呢?那就是通过患者的主观感觉。而对于患者的主观感受,只有通过详细而有目的的询问才能获知,所以问诊在疾病的诊断和治疗过程中就具有了十分重要的作用,它是医生探究疾病根源时最有力的武器之一。
因为问诊对于探究疾病根源的重要性无可替代,所以中医历代医家都非常重视问诊的运用。明朝的名医张景岳总结了前人的问诊经验,把问诊的内容归纳成了“十问歌”,后人又在这个“十问歌”的基础上加以修改补充,成为中医问诊的一个参考模式。这个修改过的“十问歌”是这样的:一问寒热二问汗,三问头身四问便,五问饮食六问胸,七聋八渴俱当辨,九问旧病十问因,再兼服药参机变,妇女尤必问经期,迟速闭崩皆可见,再添片语告儿科,天花麻疹全占验。
这个“十问歌”言简意赅,几乎包括了问诊的所有内容,但我们在实际运用中,还需要根据疾病的特点,进行有目的和针对性的询问,并不一定要完全按照“十问歌”来进行。下面我们就选择“十问歌”中的主要部分,带大家去领略一下中医问诊的奥秘和重点。
一、问寒热
“问寒热”就是问患者在疾病状态下有没有寒热感觉,通过患者的寒热感觉,我们可以确定疾病的性质是寒证还是热证。人体是恒温动物,而要把人体的体温维持在一个基本恒定的状态下,就需要有产热和散热两个系统协调地工作,当疾病影响到这个体温调节系统(如外界的寒热刺激或是体内物质的亏损等),人体就会产生或寒或热的症状。通过这些寒热症状表现出来的不同特性,我们也就可以判断人体的体温调节系统失调的原因和根源,从而指导疾病的治疗。人体在疾病下的寒热感觉一般可有恶寒发热、但寒不热、但热不寒以及寒热往来四种情况,下面我们就来详细了解这四种寒热的表现和意义。
恶(音“勿”)寒发热。人体有怕冷的感觉,即使是多穿衣服,多盖被子、烤火取暖或是提高居室温度仍无法缓解机体的寒冷感,这种怕冷的感觉,中医称为“恶寒”。恶寒的感觉常和发热一起出现,热度越高,恶寒越明显,甚至会出现寒战,所以我们常合称为恶寒发热。西医上大多数细菌、病毒感染引起的疾病,都可以见到这种恶寒发热的症状,为什么细菌、病毒等邪气侵袭人体会出现恶寒发热的症状呢?这就又要提到人体的气。气具有护卫机体、开合毛孔、温煦机体的作用,外邪要侵袭人体,势必首先要和气作一番较量,当人体正气旺盛时,邪气无法对人体造成影响,人也就不会生病。当人体正气亏损或是在某些特定的情况下(比如说受凉),气对人体的护卫作用就会下降,这时邪气就会乘虚侵入人体,从而和体内的正气发生“争斗”。争斗过程中,气温煦机体和开合毛孔的作用就会受到阻碍,使肌表汗腺闭塞,这就导致了恶寒的出现。正气和入侵的邪气发生争斗,产生热量,这就导致了发热。现代医学认为感染性发热的产生机理主要有两个因素:一是由于侵入人体的微生物被白细胞吞噬后释放出内毒素,这种内毒素导致人体体温调节中枢的改变而导致发热;二是白细胞完成吞噬作用后,在死亡裂解时会产生热量而引起人体发热。综合这两个因素,我们再回头看看中医的解释,竟然十分吻合。中医所认为的正邪斗争不就是这两个因素的形象写照吗?恶寒发热的出现,事实上也提示我们,这个时候人体的正气还比较旺盛,邪气在人体的表层就遭到了体内正气的顽强抵抗,所以中医把有恶寒发热症状的疾病称为“表证”。根据“表证”表现出来的恶寒和发热的轻重程度不同,中医又把恶寒轻、发热重的疾病称为表热证,把恶寒重、发热轻的疾病称为表寒证。
但寒不热。“但”在古文中是只有、只是的意思,但寒不热,也就是指患者只有寒冷而没有发热的感觉。这种寒,在中医上也称为“畏寒”,它和“恶寒”的根本区别是,“畏寒”所产生的寒冷感,可以通过添衣加被、近火取暖等方式得到改善。但寒不热常有两种情况:一是外界寒邪侵犯人体,引起脘腹、关节、肢体的冷痛,疼痛在热敷或其他热力作用下可以缓解或减轻,这是寒邪导致人体局部气血凝滞,从而产生各种疼痛。在这种情况下,人体本身并没有物质的亏损,所以这种寒证在中医上被称为“实寒证”;二是人体自身的阳气亏损,不能温煦机体,从而产生各种畏寒怕冷、脘腹隐痛、肢体不温、喜暖喜温等症状,由于这种寒证是机体自身阳气亏损导致的温煦功能衰退,所以在中医上被称为“虚寒证”。
实寒证和虚寒证都会引起人体的冷痛感,而且得热后都会减轻,我们又该怎样来区分它们呢?中医提出了两个鉴别的方法。第一是根据两种寒证表现出来的疼痛性质的不同。实寒证的疼痛是气血受寒后凝滞而引起,所以往往疼痛剧烈而且拒按;而虚寒证的冷痛是体内阳气的温煦作用衰退而引起,所以往往以隐隐作痛、喜揉喜按为特点。这就是实寒证和虚寒证的疼痛性质的区别,这个区别也可以作为所有实证疼痛和虚证疼痛的鉴别要点。第二是根据两种寒证表现出来的全身症状不同。实寒证是寒气侵犯人体局部引起的疾病,所以除了寒气侵犯局部的冷痛外,往往没有全身症状;虚寒证是人体阳气亏损而引起的疾病,由于阳气对人体具有温煦、推动的作用,所以虚寒证除了全身畏寒怕冷外,往往还兼有各种脏腑功能衰退的表现,如神疲乏力、精神不振、胃口不开、大便稀溏、遗精滑泻等症状。
但热不寒。但热不寒正好和但寒不热相反,是指患者只有发热而没有怕冷的感觉。根据发热的程度以及发热的症状,主要有壮热、微热和潮热三种类型。
壮热。壮热也就是高热(体温常在39℃以上)的意思,多因外界邪热深入脏腑所致,除了高热之外,往往还有满面通红、头痛如劈、口渴喜冷饮、大汗淋漓等症状。
微热。微热是指热度较低的发热(体温常在37℃~38℃之间)。这种热证,往往是人体内在物质亏损导致体内产热、散热不平衡引起,常见的有气虚发热、阴虚发热和津伤发热。气虚发热是体内元气亏耗,汗孔开合失调而导致的一种低热,往往还兼有元气亏耗的其他表现,如少气自汗,倦怠乏力、胃纳不佳等,由于劳累会加重人体元气的亏耗,所以气虚性发热往往会在劳累后加重。阴虚发热是体内元阴亏耗、元阴和元阳之间的制约平衡关系被破坏,导致元阳相对旺盛而出现的一种低热。阴虚发热往往表现为午后或夜间出现比较有规律的发热,就像潮水的涨潮落潮一样,所以中医上也称之为“潮热”。
阴虚发热之所以会出现这种“潮热”现象,还要从人体阳气的运动规律谈起。我们先来看一下自然界的“阳气”有怎样的变化规律,太阳是自然界“阳气”来源,每天都会有朝升夕落的变化,因此自然界的“阳气”存在着早晨升发、中午旺盛、夜晚潜藏的变化规律。地球万物都随着自然界的阳气变化而生长繁殖,人也不例外,人要适应自然,体内的阳气也就需要随着自然界阳气的变化而变化。早晨从睡眠中醒来后,人体的阳气就会从肾(肾是储藏元阳的地方)外出到四肢百骸、五脏六腑,提供给人体进行各种日常活动的能量,并在中午达到最旺盛,午后阳气又逐渐收敛,到夜晚阳气回归到肾,以使人体器官脏腑逐步进入休息状态,从而进入睡眠。从阳气的运动变化规律中我们可以看出,午后和夜间是阳气开始收敛,并逐渐回归到肾的时间。而肾中所藏的元阳和元阴在正常情况下是互相制约、大致平等的,这样才能在人体内部形成一个“不温不火”的内环境,维持人体正常的体温。如果人体元阴亏耗,那么当元阳回归到肾的时候,元阴与元阳之间的寒热平衡就会被打破,从而产生发热,这就是阴虚发热常表现为午后或夜间的潮热的原因。同时,由于这种发热并非是体内真正产热过多造成的,所以往往热度不高,或仅表现为患者自觉发热,体温却不升高,这也是阴虚发热的一个主要特征。
除气虚、阴虚之外,还有一种情况也可以引起低热,那就是津伤发热。这种情况常见于热病后期,邪热损伤体内津液,或是大汗、大吐、大泻引起体内津液大量丢失所致。这种津伤发热由体内津液损伤引起,所以往往伴有口干舌燥、肌肤干燥等组织缺乏润泽的症状。
潮热。我们在阴虚发热中已经提到了潮热的含义,它是指患者到某一特定的时间就会出现发热或是热度增高的现象。就像是潮水的涨潮落潮一样具有规律性。除了上面讲的阴虚潮热之外,常见的潮热还有阳明潮热和湿温潮热。阳明潮热是邪热郁积在肠道而引起的发热,因为大肠在经络学说中属阳明经,所以称为阳明潮热。这种潮热常出现在下午3~5点,中医认为这个时候体内阳气刚好运行到阳明经,阳气和邪热相并,导致发热或热度增高,而且由于邪热在大肠,所以常常导致大便干结、腹胀便秘,因此也被称为“阳明腑实证”。湿温潮热,这是由于湿与热两种邪气共同侵犯人体而造成的一种发热,这种潮热常出现在午后,其特点是肌肤初摸上去不觉得热,但持续接触一段时间后,会感到越来越烫手,这种热象,在中医上称为“身热不扬”。因为湿邪具有黏腻重浊的特性(详见第五章),所以当热邪和湿邪一起侵犯人体时,热邪会受到湿邪的包裹和牵制,这样热量向外的传递就会受到阻碍,从而产生“身热不扬”的热象。这种热象会在午后加重,是因为中午是人体阳气最旺盛的时候,阳气和邪热合并,则使体内的热量达到最高点,但由于湿邪的黏滞作用,热量在体内的散发产生了滞后效应,所以常常到午后才为人体所感觉到。
湿温潮热和阴虚潮热都出现在午后,我们该如何鉴别呢?湿温潮热是体内湿热蕴结所引起,而湿热往往会在舌苔上表现为黄腻苔;阴虚潮热是体内元阴亏耗所引起,而阴虚又往往会表现为舌红而少苔。通过两者在舌苔上的不同表现,我们就可以有效地加以分辨。
寒热往来。寒热往来指的是恶寒和发热交替发作,也就是恶寒时不发热,恶寒完了,接着发热。发热的时候也不恶寒,这是寒热往来和恶寒发热的区别。寒热往来主要见于疟疾病和中医的“少阳病”。疟疾是疟原虫引起的疾病,疟原虫在体内繁殖,破坏人体红细胞,产生寒热往来的症状,往往发作时先是寒战,盖几床被子都无法缓解,然后接着发热,常热到恨不得泡在冰水里。这种寒热发作往往有一定的规律,有一天发一次的,也有两三天发作一次的。常常还伴有剧烈头痛、口渴多汗等症状。除了疟疾外,“少阳病”也会导致寒热往来的症状,“少阳病”这个概念出自于汉朝张仲景的《伤寒论》:“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也。”少阳病的发生机理是什么呢?首先我们来看什么是少阳。少阳是中医对人体部位的一个描述,中医把人体分为阴阳两个部分,人体背部以及肢体的背侧属阳,腹部及肢体的内侧属阴。阳部主要是人体抵御外界邪气的主要部位,阴部则是人体脏腑工作的主要场所,其中阳部从外到内又可以分为三个层次,最外面一层中医称为“太阳”,最里面一层中医称为“阳明”,而介于“太阳”和“阳明”之间的中间层,中医就称为“少阳”。少阳病就是邪气侵入到少阳这个层次而引起的疾病。前面我们讲过,邪气侵犯人体,如果人体正气旺盛,往往在肌表(也就是太阳这个层次)就会和邪气发生争斗,从而出现恶寒发热的症状。如果正气亏损,在太阳这个层次不能有效地抗击邪气,那么邪气就会侵犯到少阳,邪气侵入后,正气不能外出到太阳,肌肤就不能得到阳气的温煦,所以出现恶寒。但此时人体的正气还没有衰弱到无法抵御外邪的程度,正气会通过逐渐积蓄力量这种方式来抵抗邪气的入侵。等正气积蓄到一定程度,能和邪气互相抗衡时,两者之间又会发生争斗,这时就会出现发热,因为正、邪双方都无法击败对方,所以就导致了少阳病的寒热往来的发生。这种寒热往来取决于正、邪双方的力量对比关系以及相互交战的情况,所以常常是发无定时的。少阳又是人体胆经的分布位置,所以邪气侵犯到这个层次,除了出现寒热往来外,还会出现口苦、咽干、目眩等胆腑功能失调的症状。
二、问汗
汗是人体汗腺分泌的体液,中医认为汗的形成是“阳加于阴”的结果,意思就是说,汗是人体阳气蒸腾体内的津液,并使其从汗孔中排出的结果。所以通过问汁,我们可以了解人体汗孔开合的功能状况,以及体内阳气、津液的充足程度,从而更好地判断疾病的本质。比如说两个患者同样出现恶寒发热的表证,其中一个有汗,另一个无汗,出汗情况不同,可以给我们什么样的提示呢?在张仲景的《伤寒论》中,把有汗的类型称为“太阳中风证”,而把无汗的类型称为“太阳伤寒证”,这是什么意思呢?“太阳”的概念,我们上面刚讲过,那是指人体最外的一层防线,这里的“中风”和“伤寒”并不是现在西医上中风和伤寒的意思,而是分别指“被风邪所伤”和“被寒邪所伤”的意思。这就是告诉我们,恶寒发热而有汗出的,是风邪侵犯人体的结果,恶寒发热而无汗的,则是寒邪侵犯人体的结果。为什么风邪会有汗,而寒邪却无汗呢?风邪的特性是开泄,而寒邪的特性是收引、凝固。风邪开泄,就会使汗孔张开,所以有汗;寒邪收引,就会使汗孔闭塞,所以无汗。同样是恶寒发热的表证,通过有汗无汗的差别,反映了完全不同的疾病本质,如果不借助问诊,我们如何能得到这些宝贵的信息?
下面来看两种异常的出汗情况——自汗和盗汗,通过这两种异常的出汗,我们可以判断体内阳气和阴液的盛衰情况。自汗,就是患者时时汗出,不能自止,活动或劳累之后出汗更多,常常湿透衣衫,这种出汗异常就称为“自汗”。自汗多因体内阳气虚弱,不能固摄汗孔,津液时时外泄而引起。盗汗,病人睡时汗出,醒后汗止,就好像盗贼等你睡着后入室盗窃一般,所以称为盗汗。一般的中医书上把盗汗作为阴虚的特征,事实上,盗汗有阴虚和阳虚的分别。阴虚盗汗多发生在前半夜,出汗前往往潮热心烦,热后出汗;阳虚盗汗多出现在后半夜或凌晨,常常是冷汗淋漓、手足冰冷,四肢不温等。
三、问头痛
头部是人体经络最为密集的地方,不同的经络在头部有不同的分布部位,因此不同部位的头痛,也就反映了邪气所在的不同经络,由于经络和脏腑有直接的关联,所以根据头痛的部位也可以反映出疾病所影响的脏腑,头的前额部连及眉棱骨是足阳明胃经的走行路线,如果这个部位出现疼痛,那就表明邪气在阳明经或胃;头的两侧太阳穴位置是足少阳胆经的走行路线,如果这个部位出现疼痛,那就表明邪气在少阳经或是胆;头的后枕部以及颈项部位置是足太阳膀胱经的走行路线,如果这个部位出现疼痛,那就表明邪气在太阳经或是膀胱;头的巅顶部位置是足厥阴肝经的走行路线,如果这个部位出现疼痛,那就表明邪气在厥阴经或是肝;头部的牙齿部位是足少阴肾经的走行路线,所以如果出现头痛连及牙齿的,那就表明邪气在少阴经或是肾;此外,如果头痛伴有腹泻的,则是邪气在太阴经或是脾的表现。
四、问大便
饮食进入人体,经过脾胃的消化后,其中的精微物质在小肠中被人体吸收,为人体提供营养支持,剩下的糟粕物质则通过大肠排出体外。大肠将糟粕物质排出体外所需要的动力,又要靠气来提供,所以通过对大便的询问,我们可以了解人体脾胃、大肠、小肠的功能状态以及气的充足程度。下面我们就来介绍几种常见的大便异常情况。
便秘。大便干燥难解,排便次数减少,甚至数日不解大便、腹中胀满不适的,称为便秘。便秘的形成主要和两个因素有关,一是肠道的蠕动能力,二是肠道的滋润程度。气对肠道的推动作用是糟粕物质向体外排泄的动力来源,如果气不足,则肠道的蠕动能力就会下降,导致糟粕物质在肠道停留时间过长,产生便秘,这种便秘往往兼有神疲乏力、精神萎软、食欲不振等气虚的症状。除了气的推动作用外,外界的寒邪也会影响肠道的蠕动状况。寒邪具有收引、凝固的特性,所以寒邪侵犯大肠,就会导致肠道痉挛,不能顺利排出糟粕物质而产生便秘,这种便秘在中医上称为“冷秘”,常兼有脘腹冷痛、四肢不温、局部喜暖等症状。肠道滋润程度下降引起的便秘,是由于滋润肠道的元阴、血、津液等物质减少,肠道过于干燥,所以糟粕物质在肠道中燥结,难以排出体外,这种便秘多见于老年人或是大出血、大量丢失津液的患者,常兼有口干舌燥、心烦失眠、咽喉干痛、肌肤干燥等症状。
泄泻。泄泻和便秘正好相反,是指大便稀软不成形或呈水样,并且大便次数增多的一种情况。饮食进入人体,经过脾胃的运化和腐熟(消化过程)、小肠的分清泌浊(吸收过程),最后的糟粕物质经大肠的传导排出体外(排泄过程),这个过程中任何个环节发生障碍都会导致大便的异常。其中脾胃对饮食的运化和腐熟功能失调与泄泻的形成关系最为密切。由于脾胃功能衰退,不能正常运化饮食,水分大量进入肠道,引起泄泻或水泻。所以有泄泻出现,首先要考虑脾胃功能的衰弱。如果泄泻的大便中夹杂有未消化的食物,如吃下去青菜,大便拉出来还有青菜叶的,我们称之为“完谷不化”。出现这种情况,除了和脾的运化功能减弱有关外,还和肾中的元阳不足有密切关系。为什么“完谷不化”和元阳不足有关呢?古人有个很好的比喻来解释这个问题:饮食要被人体分解和吸收,首先要经过胃的腐熟和脾的运化。而胃对饮食的腐熟就好比是把米煮成饭的这个过程。在这个过程中,胃就好比是烧饭的锅子,元阳就好比是锅子下面的火,只有元阳火力旺盛,进入胃中的饮食才能腐熟成人体可以分解吸收的物质。如果元阳亏损饮食就无法正常腐熟,就好比没有火,米就无法烧成饭一样,从而出现“完谷不化”的现象。因此,患者如果告诉我们有“完谷不化”的现象出现,那么就需要考虑患者存在着元阳亏耗。
还有一种泄泻和情志因素有关。每当情绪不畅或情绪抑郁时,就会出现腹痛腹泻,泻后疼痛又能缓解或减轻,伴有胃脘胀痛、饮食减少、不思饮食等症状,这在中医上称为“痛泻”。这种泄泻的产生和肝的疏泄功能失调有关。前面我们讲过,肝属木,主要功能是疏泄,也就是舒畅全身气血以及情志,如果情志抑郁,则会导致肝的疏泄功能障碍,这种情况中医称为“肝气郁结”。气机郁结在肝脏,肝无法发挥自身的疏泄功能,也会感到郁闷,想找地方发泄,于是肝就找到了脾。这是因为肝属木,脾属土,木能克土,肝是克制脾的脏器,所以当肝气郁结的时候,肝就要到脾这里发泄,结果导致脾的运化和大肠的传导功能失常,引起“痛泻”。泻后,郁滞的气机得到暂时疏通,所以症状会减轻或缓解。
我父亲有一个女同事,四十多岁,有次为了一点小事而心情郁闷,之后得了一种奇怪的病,只要一吃饭,就会出现腹痛腹泻,泻完疼痛就缓解,只要不吃东西,就和正常人一样没有任何不舒服,而一吃东西,就会出现腹痛腹泻。B超、胃镜等各种检查都做了,都没发现任何的异常,半月来深受其苦。因为我也曾给她治过几次病,每次效果都很好,所以她又打电话给我,要我给她治这个怪病。因为没有舌苔和脉象做参考,我也不敢说有百分之百的把握,我认为,她身体瘦弱,脾胃功能本身就不是很旺盛,这次情绪郁闷导致肝气内郁、克犯脾土,所以会出现一进食就腹痛腹泻的症状。于是我给她开了一张疏肝解郁、健脾实脾的方子:炒白术30克,白芍15克,防风3克,陈皮6克,附子6克,干姜6克,甘草6克,茯苓12克。三天后,患者打电话给我说,你的方子灵极了,第一帖吃下去,吃饭就不肚子痛了,吃了3帖,现在已经全好了。对这例患者的治疗,完全是依靠问诊。通过问诊获取的资料,能在很大程度上反映疾病的特性和本质,也是我们诊断疾病和治疗疾病的最好依据之一。
五、问饮食喜好
脾胃是人体消化饮食的主要器官,所以通过对饮食喜好的询问,可以了解人体脾胃的功能状况和疾病的寒热性质。比如说,食欲过于旺盛,食后不久就会感到饥饿,进食量虽然多,但人体却出现消瘦,这往往是脾胃功能亢进的表现,多属胃火;而食欲不佳,不思饮食,脘腹痞闷,这往往是脾胃功能不足的表现。此外,对饮食的偏好,也可以反映疾病的性质。如同样是口渴,如果喜欢喝热水,则证明体内有寒;如果喜欢喝冷水,则证明体内有热;如果口渴,但只是喜欢将水含在嘴里而不想咽下去的,又往往是体内有瘀血的象征。另外,人体对饮食的厌恶感也是我们鉴别疾病的一种很好的手段。厌恶是人体的一种主观情绪,对某样东西厌恶,肯定是这样东西对人体造成过损伤或是破坏,所以人体才会对它产生一种厌恶的情绪。某样东西吃多了,胃脘十分难受,下次再见到这样东西,也会有厌恶感。疾病也是这样,某种邪气或物质对人体造成影响而产生疾病,那么人体对这种邪气或物质也会产生厌恶感。如寒邪伤人,人体会产生恶寒;风邪伤人,人体会产生恶风;热邪伤人,人体会产生恶热;如果对食物出现厌恶感,往往是伤食的一种表现。我们可以利用人体的这个特性,通过询问患者是否厌恶某样特殊的东西来了解疾病的病因。
六、问耳鸣
耳中自觉有声,或如蝉鸣或如响雷,称为耳鸣。耳鸣有虚、实两种类型,虚证耳鸣多为肝肾精气亏损所致,而实证耳鸣则多为肝胆火旺所引起。现代中医耳鼻喉科的奠基人于祖望教授对耳鸣的虚证、实证提出了一个很好的鉴别方法,那就是通过询问患者耳鸣在外界噪音干扰下会出现什么样的反映来确定耳鸣的虚实性质。在外来噪音下,耳鸣加重,甚至出现烦躁不安的,多为实证耳鸣;在外来噪音下,耳鸣被外界噪音淹没,鸣声减轻甚至消失的,为虚证耳鸣;如果无明显变化的,则再根据其他方面的表现确定其虚实性质。
七、问口味
口味是指患者口中的异常味觉。脾开窍于口,而肝胆属木,可以克制脾土;肾属水,受制于脾土,胃和脾同属于土,又通过经络联系互为表里。所以人体口中产生的异常味觉,大多和脾、胃、肝胆以及肾这几个脏器的功能状况有关联。口味的异常,常见有以下情况:
口淡乏味。是脾胃功能低下的表现,常伴有饮食减少、胃脘痞胀、大便溏泻等症状。
口甜或口腻。是脾的运化不足、水湿内停的表现。
口中泛酸。肝木克犯胃土或胃自身功能失常,使胃不能很好地实现自身的通降功能,导致胃酸反流,引起口中泛酸。
口苦。是热病或胆火亢盛的表现。中医认为,酸、甜、苦、咸、辛五种味道也分别有自己的五行属性,酸属木,甜属土,苦属火,咸属水,辛属金。根据这个五行属性,又分别和五脏对应:酸入肝,甜入脾,苦入心,咸入肾,辛入肺,这为我们利用患者味觉的变化来推测疾病的性质和所在的脏腑提供了依据(五味和五脏之间的关系,在第十九章中还有详细的介绍)。从五味和五行的对应关系中我们可以看出,苦味属火,所以火热病常会表现出口苦。胆汁味苦,所以胆火亢盛时胆气上熏,也会表现出口苦。
口咸。前面讲过,咸味属水。入肾脏,所以肾病常会表现出口咸。
口中酸馊。多因伤食引起,食物停积在胃,日久发酵,产生酸馊味。
八、问月经
月经是发育成熟的女性一种特有的生理现象,中医认为它的产生和“肾气”(即元阴和元阳)有密切关系。一般初次月经年龄多在12~15岁,两次月经之间的周期约为28天左右。每次月经持续时间为3~5天,经色红而无血块。绝经年龄多在49岁左右。我们通过对月经周期、量、色、质的询问,可以了解疾病的虚实寒热。月经周期提前一周以上、连续3次的,我们称为月经先期。如果月经先期、经色深红、质地稠厚、月经量多的,多是血热所引起。血热,是指热邪侵犯血液,导致血流加快,不能安分地在脉管中运行,就像沸腾的水一样,使月经周期提前。如果月经先期、经色淡红、质地稀薄、月经量多,多是气虚所引起。气对血液有固摄作用,气虚则血液易于渗出体外,导致月经先期。月经周期错后一周以上、连续3次的,我们称为月经后期,其经色淡红、质稀、量少的,属于血虚,是血海空虚、月经缺乏形成的物质基础造成的。就好比水库中水源枯乏,自然无法给下游放水。其经色紫暗、有血块、量少的,属于寒邪凝固血液导致月经后期。身体肥胖的女性,出现月经后期或是闭经,则往往是痰浊阻滞经络致使月经不能如期而至。对这种月经后期或是闭经,使用常规的养血调经药往往效果不好,而且由于养血药大多偏于滋腻,反而会加重体内的痰湿,这时如果采用化痰去湿的方法,就能有效去除患者经络中的痰湿,恢复正常的月经周期。
九、问白带
白带是女性子宫颈黏膜细胞分泌的一种黏液,在正常情况下,可有少量白带分泌,以滋润宫颈和阴道。如果黏液分泌异常增多,或是白带出现颜色、气味的变化,就是疾病的象征,中医称为“带下病”。我们在前面的章节中讲过,黏液分泌过多,在中医上属于“内湿”的范畴,但带下的特征不同,则可以反映其在“湿”的基础上兼有的寒热性质。带下色白、量多、质地清稀、无臭味或是有腥气的,多是寒湿。带下色黄、量多、质地黏稠、有臭味的,多是湿热。
十、问小儿
儿科在中国古代又称为“哑科”。小孩往往不能准确而详细地描述自己的各种不适,所以对于小儿疾病来说,通常需要通过对小儿父母或家属的询问来了解疾病的情况。根据小儿疾病的特点,重点要询问小儿出生的情况(如母亲妊娠期、哺乳期的情况,有无难产、早产等,可以据此判断小儿身体素质)、预防接种的情况(对传染病的诊断有意义)以及详细的发病经过。小儿的发病经过对小儿疾病的诊断有很重要的参考作用,小儿发病前去过的地方、接触过的东西或人、吃过的东西、衣着情况、居住环境等,都可以提供很有用的诊断线索,如果我们能很好利用,往往会有意外的收获。
这里我给大家讲个清朝名医叶天士的故事,从这个故事中,我们也可以得到些启发。当时苏州城里有一个财主,这一天,他那五岁的宝贝儿子突然病了,浑身疼痛难忍,任何人只要一碰他的皮肤,就会出现钻心样的痛。财主连忙派人去请医生来诊治,可当地的名医都看不出是什么病。有认为是受了风寒的,有认为是体内有瘀血的,但各种祛风湿、活血化瘀的药吃下去,疼痛仍然没有丝毫的好转。这时又有人说可能是“中邪”了,于是又请和尚道士来做法事,宝贝儿子的病仍不见起色,人也因为疼痛折磨日益消瘦。这时,财主又想起叶天士来,他可是当时苏州的第一名医,如果能请他来给自己儿子治病,那肯定是有希望的。
叶天士到财主家一看,见那小孩皮肤光洁、不红不肿,看上去丝毫没什么异样,但用手一碰患儿的皮肤,患儿马上痛得哇哇大哭起来,再诊脉,脉象也非常的和缓,应该是没什么病呀,可是看小孩疼痛的表情,又不像是装出来的。这么奇怪的病,叶天士也是第一次碰到,他皱起眉头思忖了一会儿,还是想不出个所以然来。于是他仔细地询问了财主家中的下人,问他们发病前,财主的儿子去过哪些地方,又接触过什么东西。下人们说,少爷哪儿都没去,那天午睡起来,到庭院的树下乘凉,回来就发病了,这中间除了在树下的石凳上坐过,没接触过其他的东西。叶天士说,那带我去看看。下人们就把叶天士带到庭院中。庭院中生长着一棵粗大茂盛的石榴树,枝繁叶茂,时时传来知了的鸣叫。他仰头望着树叶出了会神,然后若有所思地走到树下,看了看地面和树下的石凳,然后胸有成竹地对财主说,你儿子的病有治了,不过我要一个药引,你如果办得到,我就可以治好你儿子的病,如果办不到,那我就爱莫能助了。财主忙说,只要能只好我儿子的病,我肯定能办到,先生你快说,要什么做药引?叶天士说,我要三百斤糯米饭,吃到剩下三两,这三两糯米饭就是我要的药引子。财主一听,说,这好办,马上派下人去蒸糯米饭。
可这么多糯米饭怎么能一下子吃完呢?为了给儿子治病,一向吝啬的财主也决定做回好人,派下人在家门口分糯米饭给老百姓。等这三百斤糯米饭分到只剩下三两的时候,叶天士取过这些糯米,捏成三个小饭团,然后脱去小儿身上的衣物,拿起一个饭团,在小孩身上轻轻地来回滚动。说来也奇怪,全身滚完一遍后,小孩身上的疼痛就减轻了一大半。叶天士又拿起第二个饭团,仍是轻轻地在小孩皮肤上来回滚动。等三个饭团用完,小孩身上的疼痛竟然完全消失了。财主见儿子的病好了,连连夸赞叶天士的医术高超。叶天士只是微笑不作答。等回到家中,徒弟问他,师父,那小孩患的是什么病?还有您给那小孩治病用的是什么方法呀,怎么平时都没看您用过呀?叶天士笑笑说,我本来也百思不得其解,可是等我到那院子里一看,我就明白了,那院子里的石榴树就是病因所在。徒弟更奇怪了,石榴树会引起疼痛吗,我以前怎么没听说过?叶天士说,我看到石榴树底下有几条毛虫在爬,我就知道这毛虫身上的毛是引起那小孩浑身疼痛又看不出异样的原因了。徒弟又问,那为什么要三百斤糯米做药引呢?叶大士说,糯米性黏,可以把刺在皮肤中的毛虫的毛粘出,病根一去,疼痛当然就止住了。至于那三百斤糯米嘛,我是借他的粮食,救济一下贫苦的百姓罢了,也算替他积点德吧。看过这个故事之后,在佩服叶天士的医术与医德之余,我们也可以从中领略问诊在发现疾病病因时的不可忽视性。
方不在多,心契则灵;症不在难,意会则明
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天子帝师

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 楼主| 发表于 2014-6-4 10:13:17 | 显示全部楼层
第十六章  神奇的脉诊

脉诊在大多数人眼中是很神奇的,医生用三个手指在你的脉搏上一摸就能知道你的病情,实在有点不可思议。也正因为这样,很多人对脉诊产生了怀疑,你这三个手指难道能像各种先进的仪器一样,看到我们内在脏腑的变化吗?对他们来说,西医的先进仪器和设备检查出来的结果,才是值得信赖的。脉诊这个可以看作是中医招牌的诊断方法真的只是一种骗人的东西吗?脉诊真的那么虚无缥缈吗?脉诊已经过时了吗?我们是否还有必要把脉诊作为不可或缺的诊断手段呢?当我们弄清楚脉诊的实质性含义和机理,我们才能真正跨越阻挡在中医前面的各种怀疑和否定,从而走进一个充满智慧和远见的医学领域。
有人说了,脉搏不就是心跳的反映吗,除了快慢、强弱之外,还能告诉我们什么呢?这个问题问得很好,脉搏到底能给我们提供什么样的信息?只有搞清楚了这个问题,我们才能真正认识脉诊的意义。
《辞海》上对脉搏的定义是:心脏搏动所引起的压力变化使主动脉管壁发生振动,沿着动脉管壁向外周传递,即成脉搏。通常所称的脉搏是指在手腕桡侧摸到的动脉搏动(即桡动脉),这也是中医脉诊的部位所在。既然脉搏由心脏搏动而产生,那么中医为什么不选择心脏作为诊察手段,而是要脉搏作为诊断疾病的主要手段呢?实践过之后你才会更具体地理解脉搏传递的信息,现在就请你跟着我的步骤来体会一下吧。
把你右手的食指、中指、无名指的指腹放在左手的桡动脉部位,这时注意一下你的力道,是轻轻一按就能摸到还是需要重按才能摸到?这就是脉搏给你的第一个信息——脉的位置深浅。摸到脉搏之后,第一感觉就是脉搏的快慢和强弱,我们可以用手表来计时,数一下1分钟内脉搏的跳动次数,一般正常人体脉搏次数为60~90次/分,如果低于或快于这个标准,那就是过慢或过快了。至于强弱,根据手指下脉搏跳动的力度,我们可以有自己的判断。这是脉搏给我们的第二个信息——脉搏的速度和强弱。脉搏是动脉的一种有规律的搏动,所以我们仔细感觉,可以感知脉搏跳动的节律,是有规律的还是没规律的?这是脉搏给我们的第三个信息——脉搏的节律性。这几个信息是脉搏的大致的和整体的面貌,除此之外,我们在脉搏上还能体会到什么呢?脉搏是脉管壁振动形成的,脉管壁是否会给我们一种质地感?会!仔细体会一下,你摸到的脉搏是不是有柔和松软或是僵硬绷紧的感觉?这就是脉搏给我们的第四个信息——血管壁的弹性和紧张度。你摸到的脉搏是否有一定的粗细?比如说像电线般粗或是像丝线一样细。这就是脉搏给我们的第五个信息——脉管的粗细度。除此之外你还有新发现吗?我们是不是可以感觉到自已脉搏跳动的流畅程度,是滑利流畅还是顿涩不畅?这就是脉搏告诉我们的又一个信息——脉搏的流畅度。通过上面的体会,我们是不是对脉搏有了全新的了解?原来,在脉搏上有着如此丰富的信息!
一般来说,手指对脉搏的感觉可以分为五个部分:①心脏搏动的强度、速率和节律。这是引起脉搏强弱、快慢、节律性变化的主要因素;②血管壁的弹性和紧张度。这是引起脉搏软硬变化的主要因素。血管弹性好、紧张度低,那么脉搏就柔和;而血管弹性差、紧张度高,那么脉搏就僵硬;③动脉中血液的充盈程度。这是影响脉搏粗细的主要因素。血液充足,则脉搏形状就粗大;血液不足,则脉管不能充分扩张,脉搏就细小;④血液对脉管的冲击力。这个冲击力是由心脏搏动的力量、血液的充盈度以及血流的速度等因素综合形成的。冲击力大,则脉搏就容易触及;冲击力小,则脉搏需要重按才能触及;⑤血液黏滞度大小。这是造成脉搏通畅程度变化的主要因素,血液黏滞度大,则血液流动时受到的阻力就大,血流速度缓慢而涩滞;血液黏滞度小,则血液流动时受到的阻力小,血流速度快而流畅。以上五个因素共同构成了我们对脉搏的感觉。
从上面这些构成脉搏的因素中,我们已经可以得到有关心脏、血管、血液等的信息,而这三者又和人体各物质之间存在千丝万缕的关系。比如说心脏搏动的原动力来自于体内的元阳;血液在脉管中运行的动力来自于体内气的推动作用;血管壁的弹性好坏取决于体内元阴的滋润作用;血管壁的紧张度受到情绪因素以及局部寒热情况的调节;血液的充盈度除了能反映血液的多少外,还能反映出人体津液的充足程度;血流的速度又和血液中所含杂质的多少有密切关系,杂质多(如痰浊、瘀血等),血液流行的阻力就会增加,从而导致速度减慢等。这就意味着我们完全可以根据脉搏的特征推断体内各种基本物质的充足程度与工作状态。
在前面我们曾讲过,人体五脏是体内阴、阳、气、血、津液等物质储藏的地方,这些物质的充足程度与五脏的工作状态有着直接关系,物质充足,则脏腑功能强盛,物质亏耗,则脏腑功能衰败。所以从这个意义上说,我们最终可以从脉搏上了解到体内五脏六腑的功能状态。我们不得不佩服古人的聪明才智,利用一个小小的脉搏,竟然可以获取这么多有关人体的信息。因此中医创造性地把它作为疾病诊断的重要手段,是具有深刻意义的。脉搏为我们提供了有关脏腑功能状态以及人体物质充盈程度的最可靠和最直接的证据,通过这个证据,我们可以真切地了解到人体的内在平衡状态。
讲到这里,大家应该明白了,脉搏可以告诉我们人体的内在平衡状态,而不是XX病。比如说,脉搏可以反映出脾胃功能的好坏,但是不能告诉你是否有浅表性胃炎或萎缩性胃炎,因为脉搏反映的是脏腑器官的功能状态而不是形态表现。因此,如果哪个医生告诉你,他能通过脉搏诊断你是糖尿病或是骨质增生,那肯定是在故弄玄虚,要么就根本是个骗子。
我们接下来看脉诊的部位。现在中医所采用的脉诊法,基本都是以桡动脉为主要部位,桡动脉位于手腕的桡侧(靠拇指侧),这个部位在中医上也称为“寸口”。因为我们所摸到的桡动脉的中心部位,离手掌的距离大约在1寸左右。中医在脉诊上并不是一开始就采用“寸口”诊脉的,在《内经》的记载中,就是通过诊察人体所有的体表动脉来实现对疾病的诊断的。在《难经》提出单用“寸口”作为脉诊的部位以后,特别是晋朝医家王叔和在他著的《脉经》中极力推广用“寸口”诊脉以后,中医才逐渐将脉诊部位固定在“寸口”。
中医选择桡动脉作为脉诊的主要部位,我认为有两个原因:一是桡动脉部位表浅,伸手即得,易于医生诊察。特别是在封建社会中对女性病人的诊察,如果要诊察股动脉或颈动脉,往往很不方便;二是桡动脉在中医经络学说中是手太阴肺经的循行路线,肺又是百脉朝会的地方,五脏六腑的信息都会通过百脉传递给肺,从而在桡动脉上得到反映。为了能更详细地体察桡动脉所反映的各种信息,中医以桡骨茎突(手腕桡侧可以摸到的骨性突起)为标准,把摸到的桡动脉分为三个部分,桡骨茎突处称为“关”,关前称为“寸”,关后称为“尺”。寸、关、尺构成了中医诊脉的三个部位,医生用食指、中指和无名指分别来诊察这三个部位的脉象(食指诊察寸部脉象,中指诊察关部脉象,无名指诊察尺部脉象),以获取有关疾病的详细信息。
为什么要把“寸口”分为三个部分来分别诊察呢?这具有非常重要的意义。中医上把人体分为上焦、中焦和下焦。上焦包括了人体头面五官、横膈膜以上的胸腔以及其中的脏器(如心、肺)。中焦包括了人体横膈膜以下到脐部以上的上腹部以及其中的脏器(如脾、胃、肝、胆),下焦则包括了人体脐以下的腹部以及其中的脏器(如肾、膀胱、大肠、小肠)。寸、关、尺正好和人体的三焦相对应。寸部位置最高,能反映上焦的情况。尺部位置最低,能反映下焦的情况,而关部位置居中,能反映中焦的情况。通过寸、关、尺三部和上、中、下三焦的对应,桡动脉事实上就变成了整个人体的缩影,因而中医师三个手指所感觉到的,已经不仅仅是脉搏,而是整个人体的奥秘!
中医把这个从寸、关、尺三部上得到的信息叫“脉象”。为什么要叫“脉象”?“象”是表现的意思,前面我们讲中医对脏腑的认识,有一个“藏象”理论,这个“象”就是指脏腑功能在人体外部的表现,所以我们可以这么来理解“象”的含义,所谓“象”就是指各种信息的一种外在表露。比如说打开电视机,我们可以看到各种画面,听到各种声音,画面和声音就是一种象,它是电流、电视信号、光线、声波等信息在电视机上的一种综合表现。因此脉象就是人体内部信息在脉搏上的一种表露。人体内部的信息在脉搏上表达出来了,要获取这个信息还需要一个接收器,这就是我们的三个手指——食指、中指和无名指。通过这三个手指对寸、关、尺三部脉象的接收,我们就等于拿到了打开疾病之门的钥匙。不管是健康或是疾病,人体内在的各种变化都已经真正掌握在我们的手指之下,就看我们是否能识别和判断了。
要识别和判断脉象所反映出来的各种疾病信息,首先需要知道什么是正常的脉象。关于正常人的脉象,在《内经》中有这么一段记载:人一呼脉再动,一吸脉亦再动,呼吸定息,脉五动,闰以太息,命曰平人,平人者不病也。这句话翻译成现代汉语就是:正常人在呼吸时,每一呼脉搏就跳动2次,每一吸,脉搏也跳动2次,这一呼一吸,称为“一息”,这“一息”之间,脉搏总共跳动4次,加上呼与吸之间暂停的时候,脉搏跳动1次,所以正常人在一个完整的呼吸过程中脉搏总共应该跳动5次,这就是健康的状态。《内经》称这种健康状态下的人为“平人”。什么是“平”?平者,衡也,不高不低、不胖不瘦、不浮不沉、不快不慢、不紧不缓、不软不硬、不亢不卑、不满不亏,这就是平,这就是人体健康的真理所在!我们在第三章中阐述过,人体内各脏腑各器官之间维持在一种动态的平衡状态之下,这就是健康,这种动态的平衡是什么?不就是我们祖先在几千年前就己经提出的“平”吗?一个”平”字,把健康的概念阐述得淋漓尽致。
正常的人称为“平人”,那么正常人所表现出来的脉象,当然就叫作“平脉”了。根据《内经》的描述,平脉应该是寸、关、尺三部都可以摸到脉搏,1分钟70~90次,手指下的感觉是不浮不沉(指脉搏的位置既不是很表浅,也不需要重按才能感觉到)、不大不小(脉搏的形状既不粗大,也不细小)、从容和缓(既不过快,也不太慢,既不过于紧张,也不过于松弛)、不软不硬(血管壁既不过于松弛,又不过于收缩)、柔和有力(血液对血管壁的冲击力既不鼓指,又有一定的力度)、节律一致,并会随着外界环境的变化和生理需要出现一定的变化。
根据以上表现,中医总结了平脉的三个特点,那就是胃、神、根。“胃”是指脉象上有胃气。什么是“胃气”?我们在前面讲过,胃是人体接受饮食的器官和饮食进行消化的场所,所以在中医上胃也被称为“水谷之海”,人体进行生命活动所需要的营养物质,都离不开胃正常的接受和消化食物的功能。从这个意义上说,胃是生命之本,是人体气血生成的源头,胃能正常接受和消化食物,人体能得到充分的营养供应,这种状态就称为“有胃气”。对脉象来说,“有胃气”也就是人体各种物质充盈、脏腑功能平衡而协调的一种表现,比如上面讲的不浮不沉、不大不小、不软不硬、从容和缓、柔和有力、节律一致就是有胃气的表现。也就是说,脉象只要符合“平”这个原则的,那就是有胃气。下面来看“神”,我们在望诊中也接触过“神”,我们把人体生命活动的总体表现称为“神”,它是人体各种物质在体表的一种综合表现,那么对脉象来说,“神”就是人体内各种物质在脉搏上的一种综合表现,它的特点就是从容和缓、柔和有力。“根”,顾名思义就是根本的意思。在有关脏腑的知识中我们讲过,肾脏所藏的精气(元阴和元阳)是人体各种生命活动的原动力所在,也就是人体的根本,所以肾中精气的充足程度,反映到脉象上,就是平脉的根。而人体的上、中、下三焦和脉搏的寸、关、尺三部是分别对应的,肾位于人体的下焦,所以和肾相对应的是脉搏的尺部。肾中精气旺盛,反映到脉象上就是脉的尺部沉按有力,这就是脉象有根的主要表现。脉象的根,就好比是一棵大树的根,如果这个根不受伤、不损坏,那么即使是枝叶全部焦黄、枯萎、凋落,它还能重新冒出新芽,重新焕发生机。因此对于疾病来说,脉象的根是判断疾病预后好坏的重要依据。脉象有根,则疾病就轻,预后就好;脉象无根,疾病就重,预后往往不良。胃、神、根这三个要素构成了正常脉象的主要特点。
正常的脉象,随着外界环境、生理状态、年龄、性别、情绪等不同而出现一定的变化。比如说夏天人体血管扩张,脉象多为洪大,冬天血管收缩,脉象多沉紧;活动后脉象多加快,静卧时脉象多缓和;小儿脉象常比大人快;女性脉象常比男子弱。
对正常的脉象有了一定了解之后,我们接下来探讨疾病状态下脉象的变化及其意义。疾病状态下的脉象又称为病脉,中医历代医家不断补充和完善,共总结出了28种较为典型的病脉,下面我们就选择其中主要的和常见的病脉,探讨一下其形成的机理及意义。
浮脉。中医对浮脉的描述为“如水漂木”,意思就是指手指感觉到的脉象就像是漂在水上的木头,一是脉象表浅,轻按就能感觉到;二是重按脉象反而减弱,所以中医称为“举之有余,按之不足”。浮脉是表证(外邪侵犯人体肌表,人体正气外出抗邪,在肌表发生争斗而产生恶寒发热等症状的,称为表证)的主要脉象。表证为什么会出现浮脉呢?表证是人体正气和外来邪气在肌表发生争斗而产生的一种证候,正气外出抗邪,势必鼓动脉管,从而形成浮脉。
沉脉。沉脉正好和浮脉相反,浮脉是浮在肌表的一种脉象,而沉脉则是需要重按才能触摸到的一种脉象。浮脉与沉脉反映了脉象位置的深浅,距肌肤浅的为浮脉,距肌肤深的为沉脉。脉的位置深浅往往和两个因素有关。一是人体肌肉的厚薄。肌肉厚者往往脉位较深,肌肉薄则脉位较浅。二是人体气对脉的鼓动作用。这就好比吹气球,气足的话,脉管就膨胀得大,就容易摸到,从而表现为浮脉;气亏则脉管瘦瘪,脉象深藏于内而表现为沉脉。沉脉多见于两种情况:一是元气亏耗,无力鼓动脉管而引起,这种沉脉常常沉而无力;另一种情况是邪气深入于脏腑,人体正气聚集在体内以抗击邪气,或是正气被邪气围困,不能外出到肌表,这也会导致气对脉管的鼓动作用减弱,从而出现沉脉。但这种沉脉由于元气并没有亏耗,所以脉位虽沉,但是脉的搏动力量往往还是较强。这可以和元气亏耗所引起的沉脉相区别。
迟脉。迟,就是慢的意思。迟脉,是指脉搏跳动缓慢,每分钟低于60次的一种脉象。脉的快慢,取决于心跳的快慢。心跳的快慢和寒热两个因素有着密切的关系,热可以使心跳加快,而寒则可以使心跳变慢。所以迟脉主要是寒证的表现。寒证主要有两种类型:一是外寒,也就是外界的寒邪侵犯人体引起的疾病,如关节、胃脘的冷痛等;二是内寒,这主要是人体元阳亏耗,不能正常温煦机体而产生的疾病,如畏寒怕冷、四肢不温、腰膝酸软等。
数脉。数,就是快的意思,数脉也就是脉搏跳动过快,每分钟高于120次的一种脉象。数脉所主的疾病主要就是热证。热证和寒证一样,也有内外的区别,外感热邪或火热内生都会表现出数脉。
洪脉。洪是什么意思?洪水来时是一种什么样的感觉?我们可以用“波涛汹涌、冲墙倒壁”这八个字来形容。用这个“洪”字来形容脉象,足可见这种脉象给人的感觉是极度有冲击力的。洪脉表现出来的这种冲击力,和脉管在心脏收缩和舒张时产生的压力差有关,压力差越大,脉象的冲击感就越强。所以当体内邪热极度亢盛,引起心脏收缩过于强烈,就会在脉象上表现为洪脉。
细脉。脉形细小,称为细脉。你可以试着把手指按在绷紧的丝线上,这种感觉就是细脉的特征。细脉的产生主要和气、血两个因素有关。气可以鼓动脉管,血可以充盈脉管,这两者的充足程度最终决定脉的粗细形状。所以细脉主要是体内气血亏耗在脉象上的一种反映。
滑脉。滑就是指圆滑流利,中医形容滑脉“如珠走盘”,意思就是像珠子在光滑的盘子中滚动一样,丝毫没有阻滞和羁绊。脉象圆滑流利,往往是体内气血充足、往来流利的一种表现,所以正常人体出现滑脉并不一定是病态。女性还有一种特殊的状态下会出现滑脉,那就是怀孕的时候!这就是我们在电视或小说致看到的“喜脉”。这是因为女性在妊娠时期要给胎儿提供营养,体内的气血会异常充盛,同时气血在体内的循环也会加快,所以在脉象上表现为滑脉。除了妇女妊娠以及正常人会出现滑脉,滑脉还是痰饮病的主要脉象。前面我们讲过,痰饮是人体水液代谢障碍而形成的一种病理产物,痰饮的特性是湿浊黏滑,这个特性反映在脉象上就是滑脉。
弦脉。中医形容弦脉“如按琴弦”,从这个比喻我们可以看出,弦脉具有两个特征:一是脉管具有一定的紧张度和绷紧感,这才能产生“如按琴弦”的感觉;二是脉象在形状上比细脉要略粗,而且有一定的力度。所以弦脉往往不是体内的气血亏耗所引起。从这两个特点中,我们可以推断出,弦脉的产生往往是血管收缩的一种表现。那什么原因会导致血管产生收缩呢?现代医学认为,人体的交感—肾上腺系统是引起血管收缩的一个重要因素,当人体在某种紧急条件下(如紧张、焦虑、抑郁、愤怒、创伤、疼痛、寒冷刺激、失血等),交感—肾上腺系统就会被调动起来,使血管产生收缩。我们再来看中医对弦脉的认识,中医认为弦脉是肝气郁结、疼痛或是疟疾的主要脉象。肝气郁结是情绪抑郁或紧张而导致的肝的疏泄功能的失常,疟疾是疟原虫引起的人体红细胞的破坏,加上疼痛,这三者不就是引起交感—肾上腺系统兴奋和血管收缩的条件吗?
紧脉。紧脉脉形如按绷紧的绳索。紧脉和弦脉类似,都是血管收缩而表现出来的一种脉象,但紧脉在血管收缩程度上要超过弦脉。从琴弦和绳索的比较中也可以看出,紧脉在脉的形状上比弦脉更粗大,在力度上更胜弦脉,甚至可以感到脉搏在指下有左右弹手的感觉。紧脉的形成机理和弦脉相似,多见于寒邪侵犯人体。如果结合前面讲的浮脉或沉脉,就可以判断寒邪所在的位置。如脉象紧而兼浮,那么就说明这个寒邪在肌表;如脉象紧而兼沉,则是说明寒邪已经深入脏腑。另外,剧烈的疼痛也会出现紧脉,它的形成也是因为人体的交感—肾上腺系统兴奋引起血管收缩。
长脉。脉的长度超过三个手指所按的部位的,中医称为长脉,长脉是体内气血有余的表现,所以常见于体质健壮之人。如果脉象长而兼弦,那又常是肝火过旺的表现。
短脉。短脉和长脉相反,就是指脉的长度不能充盈寸、关、尺三部,三个手指按在寸、关、尺三个部位,如果寸部不能满指或是尺部不能满指,这种脉象称为短脉。短是一种不足的表现,如果是寸部不能满指,则说明心、肺精气不足(因为寸部对应的是心脏和肺脏),如果尺部不能满指,则表明肾脏精气亏损(因为尺部对应的是肾脏)。此外,如果体内有痰浊或瘀血阻滞经络,气血不能正常流通,也会出现短脉,这就需要结合全身其他症状加以鉴别和区分。
弱脉。弱就是软弱无力的意思,中医把沉而无力的脉象称为“弱脉”。脉象无力,当然是人体脏腑气血亏损的表现。脉搏力量的大小和心脏搏动的力度、脉管中血液的充盈度、气对血液的推动力有着密切的关系。所以,脉象弱,是人体内元阳、气血亏耗的一种外在反映。
芤脉。芤是葱的古称,中医形容乳脉“如按葱管”。葱管的特性就是“中空”,所以芤脉的特征也就是“中空”。怎么理解脉象的“中空”呢?那就是轻按可以摸到脉,重按也可以摸到脉,唯独中等力度下却感到脉象空空如也。中医把它形容成葱管,是不是很形象?这种脉象的出现往往是由于血急剧减少,不能充盈血管,而血管却仍然维持有一定的容积和紧张度,所以表现出“中空”的特征,常见于急性失血或大吐、大泻导致津液大量丢失等疾病。
结脉。脉搏跳动缓慢,中间时有停跳,两次停跳之间间隔的时间往往不相等,这种脉象中医称为结脉。结脉的出现和心脏的搏动异常有关,西医上心率失常中的房性早搏常表现为结脉。由于心房提早搏动,而其代偿间隙又不完全,所以会出现这种脉搏停跳、间隔不等的脉象。心脏的自主搏动,其原动力来自于人体的元阳和气,所以结脉的出现,往往是人体阳气亏损、寒邪凝滞心脉的结果。
代脉。脉搏跳动过程中出现有规律性的停跳,停跳间隔时间较长的,称为代脉,往往是心脏室性早搏所引起。由于心室过早搏动后会有一个完整的代偿间隙,所以表现为停跳有规律,间隔时间长。代脉在中医上的意义类似于结脉,也是心脏所藏的精气亏耗所引起。
以上是疾病状态下常见的脉象,这些脉象虽然和正常的平脉不同,但基本上都还具有胃、神、根这三个特性,这也意味着人体脏腑精气未绝,只要治疗得法,患者大都可以逐渐好转和康复。但如果脉象失去了胃、神、根这三个特性,那就意味着人体胃气衰败,脏腑功能衰竭,生命已经垂危,这个时候,疾病往往已经难以治疗了。这种没有胃、神、根的脉象,中医称为“真脏脉”,亦称怪脉、死脉、绝脉。所谓“真脏脉”,就是脏腑精气不能正常储藏在脏腑之内,反而泄于体外而出现的一种没有胃、神、根的脉象。中医在临床实践中共总结了七种常见的真脏脉,由于真脏脉是人体脏腑真气外泄、脏腑功能衰竭的表现,出现这种脉象,往往意味着病情的危重或是濒临死亡,所以中医又称这七种脉象为“七绝脉”。下面我们就来了解一下这七种绝脉。
釜沸脉。釜是煮东西用的锅子,沸是沸腾的意思,釜沸的意思就是锅子中沸腾的水。脉象和沸腾的水一样。可以说是脉搏极浅,几乎是浮在皮肤之上,按之无根,脉跳极快,不能数清楚脉搏次数,此起彼伏,这种脉象多出现在临死之前。
鱼翔脉。鱼的活动一般是通过尾部的摆动来实现的,所以鱼翔脉的具体表现就是脉搏浮在皮肤表面,头部固定而尾部摇摆不定,就像鱼在水中游动一样。出现这种脉象,往往说明体内阳气耗竭。
虾游脉。虾在水中游动有一个特点,它能产生一种弹跳,因此,虾游脉是指脉在皮肤,如虾游水,时而跳跃指下,并伴有躁动不安的迹象的一种脉象。虾游脉的出现,意味着大肠精气耗竭。
屋漏脉。破屋漏雨往往是一滴滴下,良久再来一滴,既缓慢又无冲击力。屋漏脉就好比破屋漏雨,脉搏极慢而无力,许久才搏动一下,这种脉象多见于胃气将绝。
雀啄脉。脉在筋肉之间,脉搏的跳动就像是麻雀啄食一样,一会儿急来三五下,一会儿又停止不来,脉搏来止无定数,这种脉象是脾气将绝的表现。
解索脉。脉在筋肉之间,脉搏跳动一会儿快,一会儿慢,时密时疏,散乱无序,就像是解乱绳一样,这种脉象是肾气衰竭的表现。
弹石脉。脉位较沉,脉象极硬,噼噼弹指,就像是按在坚硬的岩石之上,毫无柔和软缓的迹象,这种脉象多见于肾气将绝之候。
脉象不仅可以反映人体内在的疾病信息,更可以反映出疾病时机体的功能状态,通过这两种信息的综合对比,我们可以根据脉象的表现来推断疾病的预后和转归。其中,预后指疾病最终可能出现的结果,转归指疾病可能出现的变化和后果。比如说脉象由缓和而转为弦急,这就说明人体正气渐衰而邪气渐盛(缓和是脉有胃气的特征,而弦急往往是病邪在脉象上的反映),往往是疾病加重的表现;相反,如果脉象由原来的弦急而转为缓和,则又说明邪气渐退而胃气渐复,这就是疾病好转的迹象。再比如说,久病体虚、失血吐泻等患者,由于体内气血津液消耗,应该在脉象上表现为虚弱,如果出现洪、滑、数、大等过于亢盛的脉象,则又说明此时的人体正气大衰,而邪气炽盛,往往是疾病危重、预后不良的一种反映。
明朝的大医家孙一奎在治病时非常重视脉诊,经常通过脉象来分析和推断疾病的根源。同时,他也很重视通过脉象来判断和预测疾病的发展情况,在这里我再讲一个他的故事。
有一年秋天,孙一奎应朋友的邀请,给一个李姓青楼女子诊病。诊病过程中,李姓女子有数声咳嗽,她自称咳嗽只是偶尔出现,自己感觉也没有什么特别不适的地方,但每次月经来都很少,只有一两滴,并伴冷汗淋漓,醒后就会感到四肢酸软、体力不支。孙一奎细心地诊完脉,并没有给开方子,而只是安慰了那女子几句,说只要多休息就没事了。回到客栈,他朋友问他为什么不开方子呢?孙一奎叹了口气说,她的脉象告诉我,疾病已到晚期,药物恐怕是没用了。他朋友很奇怪地说,那女子看不出有什么大病呀,看上去精神也不错,怎么会严重到没药可治了呢?孙一奎说,她的脉象很怪,两寸部短涩,两关部弦,两尺部洪滑。脉的关部,对应人体的肝胆,关脉弦也就意味着肝火旺盛,而现在是秋季,秋属金,肝属木,金能克木,所以秋季不应该出现如此亢盛的弦脉,现在肝火在受到克制的季节仍然如此旺盛,必然会损耗人体的阴液。再看她的尺部脉,尺脉对应的是人的肾,尺脉洪滑,是肾中元阴亏耗,元阳偏亢的表现。而她又是青楼女子,肯定多动欲火,这样就更加损伤体内的元阴。最后再看她的寸部脉象,寸部对应人体的心、肺,寸脉短涩,则表明心、肺精气不足,肺是水之上源(详细解释请参看第七章),肺中精气亏耗,就无法再滋养和补充肾中的元阴。综合她的脉象,是邪火旺而真阴竭,而且现在已经有咳嗽表现出来了,这就是人体真阴衰竭的征兆,古书上说“阴虚则病,阴绝则死”,所以我断定她无药可医,到明年二月春季木旺的季节,肯定会病情加重而死。后来果然被孙一奎说中,那李姓女子在第二年二月死亡。
我们以前看电视或小说,总觉得中医通过脉诊可以知道患者病情,可以判断疾病深浅,可以预测疾病转归,非常不可思议。其实脉象是人体信息的反映,就像气象是天体信息的反映一样,既然我们通过天体表现出来的征象可以推断它未来的变化,为什么我们就不能通过脉象表现出来的特征来推断疾病的预后呢?相信中医吧,想想古人留给我们的二十四节气,它过时了吗,它错误了吗?由此,我们完全有理由相信,在同样的研究方式(通过事物外在的象来探究事物内部的变化规律)下诞生的中医学同样是科学而值得信赖的。
方不在多,心契则灵;症不在难,意会则明
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天子帝师

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 楼主| 发表于 2014-6-4 10:13:30 | 显示全部楼层
第十七章  疾病的虚实

通过望、闻、问、切四种方法,我们己经取得了详细的疾病外在表现和征象,现在要做的事情就是把这些外在表现和征象与人体内部的动态平衡情况有机结合起来,以实现对疾病的诊断,这个过程在中医上称为“辨证”。
什么是“证”?“证”不同于“症”,“症”是症状,而“证”则是各种症状所反映出来的人体内部动态平衡变化的根源和实质。比如说感冒时会出现恶寒发热、鼻塞流涕、头痛咳嗽、脉浮等症状,而这些症状综合在一起就称为“表证”,“表证”事实上就说明了邪气侵袭人体肌表。因此,辨证实际上就是辨人体内部动态平衡的破坏环节和程度。通过辨证,我们可以在纷乱复杂的疾病表象背后,找到疾病的真正根源,从而为疾病的治疗提供直接的依据。
人体内部的动态平衡往往是由两个因素构成。一是人体的各种基本物质,如气、血、元阴、元阳、津液等。这些物质是人体进行生命活动的能量和动力来源,物质充足,那么人体脏腑的功能就旺盛,从而保证生命活动的正常进行。二是各脏腑的功能状态。脏腑自身功能强盛,脏腑之间能相互协调工作,这是大体顺利完成各种复杂的生命活动的保障。当人体的基本物质出现亏损或是脏腑功能发生紊乱,就会造成人体内部动态平衡的破坏,从而出现各种疾病。所以对疾病的本质来说,也可以分为两大类:一类是以人体基本物质亏损为主要原因的疾病,中医称为“精气夺则虚”,所以也称为“虚证”;另一类就是以内外邪气扰乱脏腑功能为主要原因的疾病,中医称为“邪气盛则实”,所以也称为“实证”。这两类疾病形成的原因不同、对人体内部动态平衡的影响不同,所以在疾病的表现上也有着完全不同的特点。弄清楚疾病的虚实,也就在大体上把握住了疾病的本质,下面我们就来详细探讨虚证和实证的特点和表现。
人体的基本物质有元阴、元阳、气、血、津液,这些物质如果过度损耗(如起居劳累、纵欲过度、久病耗损、先天不足、失血等),就会导致虚证的产生。由于元阴、元阳、气、血、津液等物质对人体所起到的作用是不同的,所以根据人体所亏耗的物质不同,也存在着阴虚、阳虚、气虚、血虚。不同的虚证,其含义是不同的,同时它的外在表现也是不同的。
一、气虚
气是人体元阴、元阳相互作用下产生的一种物质运动,它主要有三个作用。第一,推动作用,如推动脏腑运转,推动物质运输、排泄,以及推动心脏搏动和血液循环等。第二,防御作用。气能周流全身,就像是护卫人体的城墙,能够时刻抵御外界邪气对人体的侵犯;第三,固摄作用。固摄有两个含义,一是固定,指气能起到固定脏腑位置的作用;二是摄纳,指气有摄纳人体的精微物质的作用,使各种对人体有益的营养物质(如血、津液等)能正常在体内循环运输。气的过度亏耗所引起的虚证,我们称为“气虚”。
既然气虚是气的过度亏耗,那么,气虚的外在表现就应该以上述三个功能衰退为特征。①气的推动作用减弱会导致脏腑机能衰退和物质运输、排泄障碍。如心脏功能减弱则会出现心跳缓慢、搏动无力、心悸心慌、心神不安、脉象细弱;脾胃功能减弱,则会出现胃纳不佳、饮食乏味、胃脘饱胀、大便溏泻、饮食不化、食后思睡;肺脏功能减弱,则会出现呼吸短气、声音低微、胸闷不舒、咳吐无力;膀胱功能减弱,则会出现小便无力、淋漓不尽;大肠功能减弱,则会出现排便无力、大便秘结;循环系统功能减弱,则会出现血流缓慢、血液瘀滞等。②防御作用减弱会导致人体免疫力下降,汗孔开合失常,出现短气自汗、容易感冒等症状。③气的固定作用减弱,会导致脏腑无法正常固定原来的位置而出现脏腑下垂。如胃下垂、肾下垂、子宫下垂等;气的摄纳作用减弱,会引起人体血、津液等物质异常丢失,出现月经过多、出血不止、自汗盗汗等疾病。中医对这种由于气虚而引起的出血,称为“气不摄血”,因为气主要储藏在脾,所以也称为“脾不统血”,中医有个治疗这种出血的方子,叫“归脾丸”,其中“归脾”的意思就是使血液重新归属脾(气)的统摄。这个方子以补气药人参、黄芪、龙眼肉为主,搭配养血收敛药物,对治疗气虚引起的出血有很好的疗效。
气为什么会有“摄血”作用呢?我们知道,血液能正常在血管中运行而不渗出到血管外,和血管壁的通透性有很大关系。血管壁的通透性低,血管的密封性能就好,血液中的细胞就不容易跑到血管外,而如果通透性高,则血管的密封性就差,血液中的各种细胞就可以渗到血管外而引起出血症状。血管壁的通透性主要取决于血管壁细胞之间结合的紧密程度,细胞之间结合紧密则血管壁的通透性就低,反之通透性就高。血管壁细胞之间的结合力靠什么来提供?那就是气。所以气虚就会使血管壁各细胞之间的结合力下降、管壁通透性增高而引起出血。这种出血,使用止血药往往效果不佳,需要通过补气摄血的方法来治疗。这就好比管道破损引起的漏水,只有使管道破损的地方得到修补,才能从根本上解决漏水问题。
我曾治疗过一个月经中期出血(两次月经中间,会有一次阴道出血)的患者。患者当时来就诊时面色苍白,语声低微,胃口不开,神疲乏力,中期出血多呈咖啡色或淡红色,舌淡苔白,脉象细弱,是很明显的气虚证,为什么前面这么多中医都治不好呢?我取过她以前用过的药方一看,所有的药方用的药都是以清热止血为主,并且患者还告诉我说,她之前看过的中医生都说她是血热,还叮嘱她平时不要吃任何热性的食物。我说,从你的症状、舌苔和脉象来看,我认为绝对不是血热,而应该是气虚。我们对一个疾病本质的判断,不能一见到出血就认为是热,或是一见到瘀血就认为是寒,而是要根据疾病表现出来的各种症状,运用中医“辨证求因”的方法去分析和推断疾病的本质。就拿这个患者的症状来说,面色苍白、语声低微、胃口不开、神疲乏力、舌淡苔白、脉象细弱都是气虚的表现,如果是血热的话,那在症状上就应该表现为面红、月经量多而颜色鲜红、舌红、脉数有力等热象,没有这些热象,怎么能诊断为血热呢?于是我参照归脾丸的思路,给她开了一张益气摄血的方子:高丽参6克(另煎成浓汁,兑服),黄芪45克,白芍10克,当归炭10克,炒白术30克,阿胶珠10克(烊),远志10克,炮姜炭1O克,木香10克,海螵蛸10克,升麻炭6克。并告诉她以后不需要忌热性食物。这个方子共吃了14帖,患者的中期出血就止住了,后来随访一直没有复发。
二、血虚
血是滋润和营养人体的物质。所以血虚就会导致人体脏腑组织的滋润和营养性下降,从而出现各种症状。血虚的主要症状可以归纳为一句话,叫“一黄五白四不养”,这是什么意思呢?“一黄”,指面色萎黄,在望诊中我们解释过,就是淡黄枯槁、无光泽的意思,血虚患者往住会表现出这种萎黄的面色。“五白”,指面色苍白、嘴唇淡白、爪甲淡白、舌体淡白、眼结膜淡白,这五种白色都是血虚导致组织供血不足而引起的。“四不养”,指血不养心、血不养肝、血不养头目、血不养肢体。血虚不能滋养心脏,就会出现心慌心悸、失眠多梦、心神不宁等症状;血虚不能滋养肝脏,则会出现耳鸣耳聋、月经量少或闭经、两胁疼痛、情志不畅等症状;血虚不能滋养头目,则会出现头晕眼花、视力减退或雀盲、健忘多梦等症状;血虚不能滋养肢体,则会出现手足麻木、皮肤干燥起白屑、肢体震颤、关节拘挛不利等症状。
造成血虚的原因,一是消耗过度,如大出血、久病耗损、思虑过度等;二是生成不足,如长期营养不良或是消化吸收功能差,导致人体没有足够的精微物质来生成血液。除这两个常见原因之外,人体的气不足也会导致血虚的产生。有句话叫“气能生血”,也就是说,气充足是保证血液能正常生成的重要因素。因此,对于血虚患者,中医常在补血药中加入补气药,以增强补血效果。中医有个补血的名方,叫“当归补血汤”,就是在这种思路下制定的。方子仅两味药,一是补气药黄芪,二是补血活血药当归,而且黄芪和当归的比例是6﹕1,就是通过大剂量的补气药和小剂量的补血药配合来到达治疗血虚的目的。中医之所以这么重视气在血虚病中的作用,那是因为气是人体各种生命活动的动力所在,所以气的充足程度,当然直接关系到人体造血功能的强弱。从这个意义上说,通过补气来生血,确实给我们提出了一个治疗血虚的新思路,而且这种方法使人体自身的造血能力增强,从而达到补血的效果,所以其疗效是长期的。
三、阴虚
阴虚就是指人体元阴亏损而导致的虚证。元阴有两个作用,一是滋润人体脏腑器官,二是限制元阳的过度亢奋,所以元阴亏损导致的阴虚证,也就具有两个特征,那就是干燥和元阳偏旺。干燥是各脏腑组织缺乏阴液滋润而引起。如肌肤缺乏滋润,就会出现皮肤干燥甚至皲裂等症状;口腔咽喉缺乏滋润,就会出现口干舌燥、咽喉干痛、声音嘶哑等症状;眼睛失去滋润,就会出现眼睛干涩、视物模糊等症状;鼻腔失去滋润,就会出现鼻干疼痛等症状;肠道失去滋润,就会出现大便干结、数日一解甚至肛裂便血等症状。元阴亏损,还会造成对元阳的制约作用减弱而出现元阳过度亢奋的各种症状,如潮热、盗汗,男子性欲亢进、遗精,脉象细数等症状。
同时,元阴亏耗对不同的脏腑也会造成不同的影响,常会在上述“干”和“热”的特征上再表现出不同脏腑功能失调的表现。如影响到心脏,称为“心阴虚”。会出现心烦失眠、两颧潮红、五心(两手心、两足心及心脏)烦热等症状;如果影响到肝脏,称为“肝阴虚”,会出现头晕耳鸣、面部烘热、胁肋灼痛、手足蠕动、心烦易怒等症状;如果影响到胃腑,称为“胃阴虚”,会出现饥不欲食(虽然感到饥俄,但却不想吃东西,是胃阴虚的特征性表现)、胃脘嘈杂隐痛,甚至干呕呃逆等症状;影响到肺脏,称为“肺阴虚”。会出现干咳无痰或是痰少而黏、痰中带血、形体消瘦等症状;影响到肾脏,称为“肾阴虚”,主要表现为腰膝酸软、骨蒸潮热、眩晕耳鸣,男子阳强易举,女子经少经闭等。由于肾是元阴储藏的地方,元阴亏损,最先影响到的就是肾,所以其他脏腑的阴虚,常常都兼有肾阴虚的各种症状。
中医治疗阴虚有一个十分著名的方子,叫“六味地黄丸”。现在很多人都把六味地黄丸看作是补肾的良药,只要一说到肾虚,很多人就会想到六味地黄丸,甚至有很多老年人把六味地黄丸作为常吃的滋补药物,这中间其实存在着很大的误解。六味地黄丸只是滋补元阴的药物,只适合于“阴虚”这种虚证,而老年人出现身体亏损往往是多种多样的原因引起的。前面我们讲过,人体有阴、阳、气、血、津液等多种基本物质,不同的物质亏损会导致不同的“虚”,因而也就需要不同的滋补法。如气虚就需要用人参等补气的补品来滋补,而血虚则又需要选择阿胶等补血的补品来滋补,还有接下来要讲的阳虚,就需要用鹿茸等补阳的补品来滋补,等等。其中只有阴虚才适合于用六味地黄丸作为滋补的药物,我们需要根据自己表现出来的各种症状来判断体内物质亏损的种类,再选择合适的滋补品,这样才能真正有益于身体和健康。现在很多人只知道补品是补虚用的,而不知道虚有气、血、阴、阳的区别,补品也各有自身的药性,如果用错了,不但起不到补虚的作用,反而会给人体带来相反的作用。如阴虚患者去选择人参做滋补品,那对人体来说无疑是火上浇油,不但不能使阴虚得到改善,反而会加重元阳的亢奋,轻者会流鼻血,重者会导致脑溢血发作而危及生命。
关于乱用补品,不知从什么时候起,铁皮石斛成为肿瘤患者的良药,很多人把它当作肿瘤放、化疗之后的滋补品。事实上,铁皮石斛只是一味滋补阴液的药物,如果患者在放、化疗之后表现为阴虚(如口舌咽喉干燥、大便秘结、骨蒸潮热、五心烦热、心烦失眠、饥不欲食、两颧潮红、盗汗、舌红少津、脉象细数等)的,那铁皮石斛无疑是一味良药,但如果患者在放、化疗之后表现为阳虚(畏寒怕冷、四肢不温、小便清长、大便溏泻、舌淡苔白、脉迟无力)或气虚(神疲乏力、胃纳不开、饮食不化、不饥不食、四肢无力、短气自汗、舌淡苔薄,脉弱)的也用铁皮石斛来滋补,这不但不会给身体带来好处,反而会更加损伤人体的阳气,使疾病加重。就好比一个燃烧着的炉子,如果火势衰弱了不去补充柴火,反而去浇上一桶水,当然只会把火给浇灭了,所以我们千万不能忽视乱用补品可能带来的危害。
四、阳虚
阳虚是人体元阳亏耗而出现的一种虚证。元阳对人体有什么作用?我们来看一下自然界中的太阳就可以理解元阳对人体生命活动的重要性。元阳充足,则人就充满活力,元阳亏损,人体各种生命活动也会衰退直至死亡。所以明朝医家张景岳认为“天之大宝,只此一丸红日;人之大宝,只此一息真阳”。元阳和人体其他物质还有一个区别,它有一个周期性的变化过程。人体的阳气和太阳一样,在人体中有每日和每年的变化更替,白天阳气外出,实现人体的各种活动,夜晚阳气归藏,使人逐渐休息而进入睡眠状态。此外,阳气还随着四季的更替,在体内存在着春生、夏长、秋收、冬藏的周期性变化。春天阳气外出到肌表,血管扩张,人体新陈代谢也随之增强,并在夏天达到最旺盛的状态;秋天阳气收敛到肾脏,血管收缩,人体新陈代谢也随之减弱,并在冬天达到最虚弱的状态。阳气的这种周期性变化,保证了人体能随时和外界环境相适应,并能在各种气候下维持人体内环境和体温的稳定。
元阳亏损会导致哪些症状呢?设想一下冬季时我们有什么感觉?对,是阴冷,还有树木凋谢、一片萧瑟,所以元阳亏损,最突出的表现就是人体热量不足——畏寒怕冷。此外,由于元阳是人体生命活动所需要能量的根源所在,所以元阳亏损还有一个重要表现就是人体新陈代谢的衰退和减弱、出现如心跳变慢、血压降低、基础体温低、少汗或无汗、消化功能减退、反胃呃逆等症状。元阳的亏损,一则先天禀赋不足,二则后天损耗过度,如房劳、起居、劳累、过食冷物以及药物损伤。尤其是药物损伤,更为多见,现在很多的医生一看到肿瘤、肝炎、肾炎等病名,不管患者表现出来的症状是什么,一概给予清热解毒的寒凉药物,并且一用就是经年累月,导致人体阳气在寒凉药物作用下日益受损,直至衰竭。很多患者在这种治疗之下,身体日益衰弱,直至生命垂危,不知这到底是真的病重还是由于错误治疗而导致疾病日益严重?
我曾治疗过一个呃逆患者,患者因为胃癌而做了胃切除手术,术后又进行了化疗,为了尽可能减少癌症的复发,患者术后一直在一位老中医那里吃中药调理。中药吃了几个月后出现了一个新问题,那就是呃逆不止。往往一连十多分钟不能停止,中药越吃呃逆越厉害,后来患者只好将中药给停了,但呃逆却无法好转,试过针灸和其他各种土方都没有明显效果,后来经人介绍来我这里就诊。患者精神不振、语音低微、畏寒怕冷,从衣着上看就和别人差一个季节,在就诊的过程中不断呃逆,舌淡白、苔薄,脉象沉细而微弱,很明显是一个元阳亏损而引起的呃逆,可再取过原先服用的方子一看,却仍然是大量的清热解毒药(如香茶菜、蛇舌草、藤梨根、山海螺、黄连之类),如此用药,呃逆如何能好?于是我根据患者表现出来的阳虚的本质,给开了一张温阳止呃的方子:黄芪30克,党参30克,附子12克,干姜9克,代赭石15克,丁香10克,旋覆花15克(纱布包煎),柿蒂10克,大枣30克,炒甘草9克。上药浓煎45分钟,约煎成大半碗,每次服一口,过5分钟,再喝一口,如此将药喝完。上方共用5剂,患者来述呃逆基本没有了。后来因为大多数医生告诉她肿瘤不能吃热药,患者转去服用原先的寒凉药物,导致呃逆复发。我又用补阳的方法治疗,并且告诉她以后再不要去吃那些凉药了。我说,那些药既然会使你呃逆发作,就证明根本不适合你的身体,你为什么还要去吃呢?患者说,那些药是治肿瘤的,我想吃一点对肿瘤有好处。我说,即使那些药真的对肿瘤有用,可是它会损害你的身体,就好比一个驼子去治病,医生一脚把他的驼背给踩直了,可是驼子的命也没有了,你说是驼背重要还是生命更重要?中医有句古话叫“留人治病”,意思就是说,生命是治疗疾病的前提条件,如果生命都不存在了,那病治好了还有什么意义?
上面讲述了人体物质亏耗而引起的虚证,下面我们接着来探讨疾病中的实证。实和虚正好相反,虚证是人体物质亏耗引起的,实证则是各种内外界因素导致的脏腑功能紊乱。由于不存在物质亏损,所以称为实证。前面讲的六淫、疫疠、七情等原因引起的疾病,都可以归纳在实证的范围之内,在这里,我主要要介绍的是各脏腑由于自身功能失调而导致的实证。
一、心与小肠的实证
心火亢盛。心火亢盛属于内火的一种,其症状特点是心脏功能紊乱和火热内盛。心在中医上主要功能是主神志和血脉,所以心火亢盛的主要表现有心胸烦热、烦躁不安、夜寐不安、面红目赤、口渴喜冷饮、口舌生疮、大便干结、小便黄赤、肌肤疮疡、红肿热痛、舌红苔黄、脉数而有力,严重者会出现狂躁谵语、打人毁物、吐血衄血等症状。在脏腑中我们讲过,心和小肠之间有经络联系,心火亢盛也会引起小肠功能的异常。小肠的功能是什么?是分清泌浊,而这个分清泌浊的功能和人的小便有密切关系,所以心火亢盛,常会影响到小肠的功能状态,导致小便的赤涩灼痛,这种情况在中医上也称为“心热下移小肠”。
心脉痹阻。心脉痹阻是指各种原因引起心脏脉络阻塞不通,导致心脏缺血缺氧,以心区疼痛为主要特征的一种病症。引起心脉痹阻的原因常见的有瘀血、痰浊、气滞和寒邪,不同的原因引起的心脉痹阻往往会表现出不同的疼痛特征,我们可以根据不同的疼痛特征以及其他相关症状来分析和判断心脉痹阻的根源,找出真正的病因。如瘀血引起的心脉痹阻往往表现为心区针刺样疼痛,并伴有口唇、舌色紫黯或有瘀斑瘀点、脉象涩等症状;痰浊引起的心脉痹阻往往表现为心区闷痛,并伴有体胖痰多、胸闷不舒、头身沉重、舌苔白腻、脉象沉滑等症状;气滞引起的心脉痹阻往往表现为心区胀痛或是攻窜作痛,生气或情绪郁闷时加重,心情舒畅时减轻,脉象弦而有力等症状;寒邪引起的心脉痹阻往往表现为剧痛,常常胸痛彻背、背痛彻胸,难以忍受,井且发病突然,遇热疼痛可减轻,可伴有四肢不温、畏寒肢冷、脉象沉紧等症状。
心脉痹阻的证候类似子西医上的冠心病、心绞痛以及心肌梗死。血管的阻塞不通只是一种表象,它可能由瘀血、痰浊、气滞和寒邪四种原因导致,如果我们能根据疾病表现出来的迹象很好地判断它的本质,并给予针对性的治疗,就能从根本上解决血管阻塞的问题。由此看来,在很多的地方,传统的思维方式可能更适合生命科学的“动”和“变”的特征,也更容易从整体上去把握疾病的本质。
痰迷心窍。心在中医上是人体神志的主宰,痰迷心窍指的就是体内痰浊积聚影响心对神志的主宰作用而出现的精神抑郁、神志痴呆、表情淡漠、喃喃自语、不辨亲疏等症状的一种疾病,也称为“癫证”。
痰火扰心。痰火是指痰浊和内火夹杂在一起而形成的一种致病因素。内火的特性就是热和亢奋,所以痰火扰心和痰迷心窍相比,它造成的神志异常往往具有狂躁和发热的特性,如高热伴有神志不清或是面红目赤、狂躁不安、夜不能寐、呼吸气粗、胡言乱语等。痰火的产生,往往有内外之别:内者,多因精神刺激过度导致火热内生(在讲情志致病时提到,五志过极皆能化火),火热煎熬人体津液而成为痰火;外者,多因感受火热邪气,火热邪气侵入人体,引动体内积聚的痰浊(如素体肥胖、脾弱多湿的人群)而形成痰火。
二、肝与胆的实证
肝气郁结。肝气郁结我们曾多次提到,就是肝的疏泄作用出现障碍的一种病症,多由情志不畅所引起。肝气郁结的主要表现是情绪抑郁,胸胁部或是少腹(腹的两侧称少腹)部胀闷窜痛,多太息,妇女可见乳房胀痛、月经不调等症状。
治疗妇女乳房胀痛,逍遥丸具有很好的效果,现在几乎变成妇女乳房小叶增生的专用药了,其实逍遥丸的真正作用是治疗肝气郁结。因为女性容易受情绪影响,或是多愁善感,或是郁闷不舒,从而导致肝气不能正常疏泄,产生乳房小叶增生等疾病,逍遥丸能疏通肝气,因此能治疗乳房小叶增生而引起的胀痛。了解了这一点,我们就知道逍遥丸并不是专治妇女乳房胀痛的药物,而是治疗肝气郁结的药物。也就是说,只要符合肝气郁结的症状(如上面提到的情绪抑郁,胸胁部或是少腹部胀闷窜痛,多太息,等等),就可以用逍遥丸来治疗,而不是只能用于妇女的乳房小叶增生。平时遇到肝气郁结的男性病人,我让他们去吃逍遥丸,他们往往会很奇怪,逍遥丸不是女人吃的吗?所以我在这里解释一下,让更多的人明白逍遥丸的实际功效和用途,从而纠正大家以往对逍遥丸的片而认识。
肝火上炎。所谓肝火,就是在肝的疏泄功能失调的基础上又出现内火的症状。所以肝火的主要表现就是在肝气郁结的基础上出现如面红目赤、口苦口干、急躁易怒、头胀耳鸣、舌红苔黄、脉象弦数等内热的症状。我们平时常把发怒称为“大动肝火”,由此可见,肝火的产生和情绪有很大的关系。
肝胆湿热。湿邪与热邪混杂在一起,我们称为“湿热”。肝胆湿热,就是指湿热邪气影响到肝胆的正常功能而出现的一系列病症。肝胆湿热最主要的症状有两个:第一是面目、肌肤以及小便颜色发黄,这是因为湿热邪气影响到胆汁的正常排泄和输布所造成的。湿热为什么会影响胆汁的排泄和输布呢?我们给水加热,水会沸腾,同理,热邪影响到胆,也会使胆汁沸溢到管道之外,从而引起面目、肌肤以及小便颜色发黄等症状;第二是右胁肋部胀痛、恶心泛恶、纳呆(不想吃东西或见了食物没胃口,中医称为纳呆)。右胁肋部是肝胆所处的位置,湿热邪气侵犯肝胆,肝气不能正常疏泄,所以出现右胁肋的胀痛。在前面我们曾讲过,肝胆属木,而脾胃属土,木能克土,所以肝的疏泄功能失调往往会影响脾的运化以及胃的通降。脾的运化障碍,就会出现纳呆,胃的通降障碍,就会出现恶心、泛恶。
寒滞肝脉。寒滞肝脉的主要表现是少腹牵引睾丸坠胀冷痛,甚至阴囊收缩引痛,往往遇冷加重,遇热减轻,脉象多为沉弦。寒的特性就是收缩,所以寒邪引起的疾病多以各种收缩牵引的症状为特色,而少腹、睾丸、阴囊等部位正是肝脏经络分布的区域,所以当寒邪侵犯肝脏时,会出现这些部位的收缩牵引以及冷痛不适的症状。
三、脾与胃的实证
湿困脾胃。久居潮湿之地或是平素饮水过多导致水湿在体内过度积聚,影响脾胃功能而产生食少便溏、脘腹痞闷胀痛、恶心不欲食、舌苔白腻等症状的,我们就称为“湿困脾胃”。
讲到脾胃病,现代西医学把胃幽门螺旋杆菌看成是引起胃炎的一个重要因素,并由此采用杀菌治疗的方法,对此,我提出一些不同的看法。我们能在胃炎患者身上找到大量幽门螺旋杆菌,但这是否意味着幽门螺旋杆菌就是引起胃炎的主要因素呢,通过杀菌的方法是否能彻底杀灭胃部的幽门螺旋杆菌呢?我们曾经讲过,在发臭的池水中可以检测到大量的腐败菌,可是引起池水发臭的根本原因是这个腐败菌吗,通过杀灭腐败菌的方法能使水质得到根本的改善吗?不能!所以我们应该从更高的高度来探讨疾病发生的真正根源。我们都知道,池水中腐败菌大量繁殖的根源是水的流动性被破坏后形成了适合腐败菌生长繁殖的环境。因此,我们完全可以这么认为,胃局部的动态环境遭到破坏才是幽门螺旋杆菌在胃中大量繁殖的根源!而只有恢复胃部正常的动态环境,才能从源头上杜绝幽门螺旋杆菌的生长和繁殖!
胃的动态环境有哪些方面?我认为主要有以下几个因素。一是胃的蠕动情况。胃的正常蠕动是保证食物能充分磨碎并及时输送到小肠的基本条件。如果胃蠕动能力不足(如气虚或阳虚就会造成这个结果),则食物就不能及时从胃部排空,饮食在胃部停留时间过长,就会腐烂发酵,为幽门螺旋杆菌提供适宜的繁殖环境;二是胃部血液供应情况。血液在提供给胃各种营养物质的同时,也会带走胃工作时产生的各种代谢废物,因此,胃部的血液循环就好比是流动的活水,使胃能保持一个相对稳定和洁净的环境。如果胃部血液循环障碍(如瘀血、气滞就会造成这种结果),胃在完成自身功能时产生的代谢废物就无法及时运走,从而使胃部形成适合幽门螺旋杆菌生长的环境;三是胃部的杂质积聚情况。如上面讲到的水湿如果过多地在胃部积聚,就会在胃部形成一个过于潮湿的环境,这个环境正是适合幽门螺旋杆菌等微生物生长的环境。我们只有解决了上述三个引起胃部动态环境破坏的问题,才能从根本上消除胃幽门螺旋杆菌,从而治愈胃炎。
食滞胃脘。暴饮暴食、饮食不节,超过了脾胃的消化能力,就会导致饮食在胃脘停滞积聚,产生各种不适。食滞胃脘的主要表现为胃脘胀闷甚至疼痛不适、厌食,时常嗳酸腐气或呕吐酸腐食物,吐后胃脘胀闷疼痛可以减轻,大便酸腐臭秽,泻后或放屁后胃脘胀闷疼痛也可以减轻,舌苔厚腻。对饮食积滞引起的疾病,中医根据积滞的不同部位而有吐、消、下三种方法。吐法,就是通过呕吐使积滞在体内的饮食排出体外的方法,这种方法适合于饮食积滞在胃的上脘或胸膈以上部位;消法就是运用消食化积的药物使停滞在体内的饮食得以消化的方法,这种方法适用于饮食停滞在胃的中脘部位;下法,就是通过通大便使停滞在体内的饮食从肠道排出体外的方法,这种方法适合于饮食停滞在胃的下脘或肠道等部位。那怎么样来判断饮食停滞的部位呢?我们可以从症状上来进行推断和分析。饮食停滞在胃的上脘或胸膈以上的,常表现为胸膈胀闷、恶心欲吐、时时嗝酸腐气等症状;饮食停滞在胃的中脘部的,常表现为胃脘胀闷、不思饮食或厌食、胃中疼痛等症状;饮食停滞在胃下脘部或是肠道的,常表现为胃脘饱胀、大便溏泻、大便中夹杂酸腐臭秽物质、泻后胃脘疼痛可以减轻等症状。在吐、消、下三法中,消法是运用得最多的一种方法,我们可以根据积滞的食物类型来选择合适的药物。如山楂擅长消肉食引起的积滞,神曲擅长消酒水引起的积滞,谷芽、麦芽擅长消谷面引起的积滞,肉桂、麝香擅长消瓜果冷饮引起的积滞等。
寒邪犯胃。过食生冷或贪凉取冷、露腹夜卧都会导致寒邪犯胃。寒的特性是收引,所以胃受到寒邪的影响后,常会引起胃部肌肉收缩痉挛,从而出现胃部冷痛,疼痛剧烈时可使人身体蜷缩。
胃火亢盛。胃火和心火、肝火道理一样,也是内火的一种,以胃的功能过度亢进和内热为主要特征,其表现有:胃脘灼痛、多食易饥、口渴喜冷饮、牙龈肿痛溃烂、齿衄口臭、夜间磨牙不止、大便干结、小便黄赤、舌红苔黄、脉象多数而有力。
瘀阻胃络。瘀血阻滞在胃脘就会影响胃的新陈代谢和正常运转,引起胃痛的发生。在讲瘀血时我们提到,瘀血引起疾病的特征性症状是固定不移的针刺样疼痛,所以瘀阻胃络的主要表现也就是胃脘部刺痛,疼痛部位固定不移。
胃部疾病大多都有胃痛的表现,如胃寒出现冷痛,胃热出现灼痛,气滞引起胀痛,瘀血引起刺痛,胃虚引起隐痛等。而这些不同性质和特点的胃痛,其实是我们了解疾病本质的最好依据。
四、肺与大肠的实证
寒痰阻肺。我们在讲痰饮的时候,提到痰有寒、热之分。寒痰的主要特征是痰色白而清稀或呈泡沫状,这种痰主要是肺泡、气管、支气管的黏膜细胞分泌的黏液过多而形成。寒痰阻肺除了上述痰的特征外,还可以见到咳嗽畏寒、胃纳不佳、面目虚浮、舌淡苔白腻、脉象滑等症状。这种痰并不是细菌感染而引起的,所以使用抗生素治疗往往效果不佳,需要使用温化寒痰的药物(如干姜、细辛、姜半夏等)才能取得良好效果。
热痰壅肺。热痰的特征是痰色黄稠,有时可呈黄绿色。热痰壅塞在肺部,除了上述热痰症状,还可见咳嗽发热、呼吸气粗、大便干结、小便黄赤、面红目赤、舌红苔黄、脉象滑数等症状。如果邪热亢盛,还会引起肺部组织腐烂化脓,产生肺脓疡,这时候往往表现为高热咳嗽、咯腥臭浊痰甚至咯吐脓血。对于热痰的治疗才可以使用上面提到的清热化痰药物,如果形成了肺脓疡,除了使用清热化痰药外,还需要使用清热解毒排脓的药物,如米仁、冬瓜仁、鱼腥草、桔梗等,促进肺部脓液排出,恢复肺的正常功能。
大肠湿热。大肠湿热,多由饮食不洁、嗜酒等因素造成,湿热的特性就是既有湿邪的黏腻重浊,又具有热邪的灼热、亢进,所以湿热侵犯大肠常常可见到腹痛腹泻,里急后重,时时欲大便,大便黏滞不爽、臭秽异常,肛门灼热甚至有火辣感,舌红苔黄腻,脉象滑数等症状。西医上的急性胃肠炎大多属于这种类型。我们平时吃了不干净或是变质的东西后出现腹痛腹泻,只要吃上几片黄连素,往往就能好转,为什么黄连素能有这样的效果?饮食不洁引起的腹痛腹泻是由于不洁食物在体内腐烂发酵,形成一种湿热邪气,扰乱大肠功能。而黄连素是中药黄连中的主要成分,黄连的主要作用就是清热燥湿解毒,是治疗各种湿热病证的妙药,所以黄连素对这种病症有着较好的疗效。中医治疗大肠湿热有个名方叫“香连丸”,就是黄连和木香两味药配伍而成,黄连清热燥湿,可以去大肠湿热,木香理气止痛,可以恢复大肠功能,两药并用,既可去湿热之本,又可解腹痛之标,所以可以迅速改善大肠湿热引起的腹痛腹泻、肛门灼热、里急后重、大便不爽等症状。
五、肾与膀胱的实证
肾是人体储存元阴、元阳的地方,一般只有虚证而没有实证,所以这里主要讲膀胱的实证——膀胱湿热。湿热我们已经多次提到了,如肝胆湿热、大肠湿热等,凡是湿热,都具有黏腻、灼热等相同的特性,只是由于侵犯的脏腑不同,会在病灶部位和外在表现上稍微有些差异。膀胱是人体储藏、排泄小便的主要器官,所以湿热侵犯膀胱,常常表现为小便的异常,如尿频尿急,尿道灼痛,小便黄赤短少或淋漓不畅,小便时牵引腰背、小腹或睾丸疼痛甚至尿血,舌红苔黄腻,脉象滑数等。急性尿路感染大多属于膀胱湿热的类型。
回顾一下前面讲的肝胆湿热和大肠湿热,我们可以发现,凡是中医上的湿热疾病,都和西医的微生物感染有一定联系。如肝胆湿热,西医上叫病毒性肝炎;大肠湿热,西医叫细菌性肠炎;膀胱湿热,西医叫尿路感染。从疾病的命名上就可以看出中西医对这类疾病认识有很大的差异,西医对这类疾病的认识是以疾病的表面现象为重点,在病灶周围可以发现大量的细菌、病毒等微生物,所以西医理所当然地认为微生物感染是这类疾病的根源。这个概念现在已经是深入人心了。但如果再深入一层去想想,微生物为什么会感染人体,为什么同样的条件下有些人感染而大多数人不感染呢?在潮湿炎热的夏天,食物往往容易变质,而在寒冷干燥的秋冬,食物相对就可以放置较长的时间而不变质。对变质的食物进行化验,同样可以发现大量的细菌。因此,对于食物的变质,我们可以很清楚地判断它的根源无非就是一个外界的环境,是外界潮湿炎热的环境给微生物提供了一个适宜的生长繁殖环境。明白了这个道理,再来看感染性疾病。我们完全可以这么认为,感染性疾病的发生无非也是一个环境问题,这个环境既可以是外界环境(由气温、湿度、地理位置、风力、气压等综合而成),也可以是人体内部的环境。外界环境的异常(如冬季温热如春、春季不温反寒、夏季过于潮湿闷热等)会导致某些特殊的微生物在特定的区域内出现大量繁殖,造成流行性疾病;人体内环境的异常(如水湿在体内过多积聚,瘀血导致血液循环不畅等)则可以在体内形成适合微生物生长繁殖的内环境,从而导致微生物感染个体而发病。对于这类疾病,中医认为是湿热引起的,湿热就是一个环境概念,它指出了引起这类疾病的一个环境根源,外界或体内的湿热才是造成这类感染性疾病的真正根源!
说到这里,我想起了2003年在我国出现的非典型性肺炎,对此,有一些个人的观点想在这里提一下。引起非典型性肺炎的微生物,现在认为是冠状病毒的一种变异体,这种病毒是去年才出现的吗?显然不是。它本来就存在于空气之中,只不过正常情况下数量极少,所以不会对人体造成影响,但如果时间、空间、气候形成了一个适宜它生长繁殖的环境,它就会大量繁殖,侵犯人体,从而造成疾病的大规模流行。因此,我认为对于一种流行性疾病,应该更重视局部的环境因素。打个比方,一盘发霉的食物,拿到沙漠中去,霉菌会在沙漠中扩散传播吗?当然不会。这一点在杭州的“非典”病例上也可以得到证实,杭州所发现的“非典”病例都是输入性病例,也就是说是在“非典”高发区受到感染,回杭州之后再发病的,但他们在杭州的家人虽然和病员有过亲密的接触,但却无一人发病。这也不难看出环境因素是传染病爆发和流行的重要条件,如果环境不适合这类细菌或病毒生长,它就无法造成大规模的感染。由此不难推断,“非典”在秋冬再次爆发的可能性几乎为零。
可以用历史来做一个证明,在古代根本没有现今严格的消毒、预防措施,也不了解疾病的发生与细菌、病毒等微生物有关,但我们好像没有发现哪个朝代出现过今年发、明年又发这样反复发作的瘟疫,而且运用中药也都能取得很好的效果,为什么会这样?我想这个道理很简单,上面我们已经讲过,任何一种流行性疾病(传染病)的发生都是某些平时数量较少而毒性较强的微生物在某一个特定的环境下(如气候反常、洪涝灾害、地震等)大量繁殖的结果,这种特定的环境是多种因素的综合,而要在时间、空间和气候上出现两次完全一样的环境因素的可能性是极小的,所以,我们完全不需要担心“非典”会再次大规模爆发。
古代并不知道传染病是微生物引起,但中药确确实实能治疗传染病,这个道理是什么?那就是因为中医是从内、外环境的角度出发来探讨这类疾病的根源,中医认为传染病的产生是“感天地之疠气”的结果,疠气是什么意思?“疠”是乖戾的意思,“气”就是气候、节气的气。我们前面讲过,这个气就是指一种温度、湿度、气压、风力等的综合信息。结合起来,疠气就是指一种不正常的自然环境,从这个意义上讲,中医所说的“疠气”的概念才真正指出了传染病的根源!既然找到了疾病的根源,那么治疗就有依据了,我们可以根据传染病表现出来的不同症状特征,通过望、闻、问、切四种手段来判断和分析这种病气到底是由什么环境因素造成的。是寒,是湿,是热,还是湿热相合,或是寒湿相合?然后采用散寒、化湿、清热等手段来改变环境对人体造成的影响,从而达到治愈传染病的目的,这就是中医能治疗传染病的道理所在。我们不需要去研究微生物的种类和特性,只要知道引起它过量繁殖环境因素是什么,通过改变这个环境因素,就从根源上遏制了它的繁殖和扩散,从而治愈它所引起的疾病。
目前,国家在“非典”的病原体研究上投入了大量的资金和人力,是否也可以从环境和微生物角度来进行一些研究呢?我认为病原体的研究往往有滞后性,对突如其来或是以往没有发现过的传染病常常束手无策,而环境与微生物之间关系的研究具有前瞻性和远见性,不管微生物的种类如何,只要了解造成疾病的环境特性,我们就可以对疾病采取有效的治疗和控制手段。
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 楼主| 发表于 2014-6-4 10:13:48 | 显示全部楼层
第十八章  温热病杂谈

温热病是指感受外邪而出现的以发热为主要症状的一类疾病。随着全球气候的变暖以及自然生态环境的破坏,这类疾病也越来越多见。现代医学认为这一类外感发热疾病大多数是由微生物感染而引起,因此对这类疾病的治疗也往往以抗菌、抗病毒为主,再辅以一些对症治疗,如物理降温、补液、纠正电解质紊乱等。如果感染人体的微生物对抗生素不敏感,就靠大量的激素使体温逐渐恢复正常,但是大量或长期地使用激素,又会带来新的问题。比如对人体免疫功能和骨骼系统的损害、激素依赖等,很多人在这样的治疗下,发烧是好了,但终生留下了严重影响生活质量的后遗症。这就提出了一个问题,遇到现有抗生素不能杀灭的微生物引起的发热,或是以前未发现过的微生物引起的发热,我们该怎么办?除了使用激素是否还有更好的办法?对于不明微生物引起的发热我们是否就束手无策了?要回答这些问题,我们首先要弄清楚引起发热的根源,这样才能从中找出治疗的方法。
微生物感染人体而引起发热,它的主要机理不外乎两个。第一,微生物的内毒素扰乱人体的体温调节中枢,使人体体温调节中枢的体温调定点上移而造成发热。人体的体温调节中枢就好比是一个温度控制按钮,在正常情况下,它的调定点是37℃左右。也就是说,通过体温调节中枢的控制,人体的产热和散热在37℃左右达到平衡,如果微生物的内毒素扰乱了人体的体温调节中枢,使调定点上移,这时人体就会通过增加产热和减少散热的方式,使机体体温在高于37℃的基础上达到新的平衡,这就产生了发热症状。第二,微生物感染人体后,血液中的白细胞就会和侵入人体的微生物进行“争斗”并大量吞噬入侵的微生物,白细胞在吞噬微生物后自身也会死亡,并被人体所分解,在分解过程中释放出大量的热量,这也是引起人体发热的主要原因。从这两个原因中我们不难看出,人体的产热和散热平衡的失调才是发热的根源所在,微生物在发病的过程中只是一个诱导因素而已,它是引起发热的一个原因而不是发热的本质。
原因和本质之间有什么差别?我们可以举个例子来说明。比如说有人打了你一拳,你会觉得疼痛,请问疼痛的原因和本质是什么?很简单,原因是被人打了一拳,而本质是局部软组织受伤。对于微生物感染人体而引起的温热病,中医认为微生物感染是原因,而人体产热散热平衡的失调才是本质所在,因此我们的治疗也以此为重点!那么中医是怎样来判断体内产热散热的平衡失调情况的,又是如何来纠正这个平衡失调的?下面就让我们来重点探讨这几个问题。
前面我们讲过,中医对疾病的认识是建立在对人体内在动态平衡的研究基础上的,如果人体内部各器官脏腑能处于一种动态平衡的状态,那么人体就是健康的,反之,如果体内的这种动态平衡遭到破坏,那么人体就会出现各种不适症状,这时人体就处于疾病状态。所以疾病所表现出来的各种症状实际上和体内的动态平衡之间有着密切而直接的联系,而我们可以根据这个联系,以疾病表现出来的症状和体征为依据,推断出体内平衡破坏的环节和程度。
对温热病来说,运用中医的思路要找出其本质(也就是机体产热散热平衡的失调情况)是很简单的。我们只要对它表现出来的各种征象进行研究和分析就可以得到有关机体产热和散热的平衡情况。比如说,温热病表现为发热恶寒、无汗、头痛、关节痛、脉象浮紧或浮数的,可以推断它的本质是外邪引起人体汗腺闭塞、散热不足而使体温升高。对这类发热,只要采用发汗的方法使汗腺分泌增加、加快散热,就能恢复正常的体温。如果温热病表现为发热不恶寒、汗大出、口渴喜冷饮、脉象洪大的,可以判断它的本质是外邪引起人体代谢亢进,产热大量增加,超过散热水平,从而引起体温升高。这时就不能再用发汗的方法了,而是要用清热的方法使机体的代谢亢进得到抑制、减少体内热量的产生,逐渐使体温恢复正常。
虽然没有仪器可以检测到微生物,但中医运用自己的思路和方法却能有效治疗微生物感染所造成的疾病,这就是因为中医是从人体内在的动态平衡角度来分析和判断疾病的本质的。从这种思路出发,无须知道微生物的种类,只要把握住了人体内在平衡失调的环节和程度,就把握住了疾病的真正根源和本质。就好比被人打伤产生疼痛,只要使受伤的软组织得到恢复,疼痛也就会随之消失,至于打你的人是谁,是高是矮,是胖是瘦,是男是女,实际上都是无关紧要的。现在我们就来看看,微生物感染人体造成的平衡失调到底有哪些类型,每种类型又会出现哪些症状,弄清楚这两个问题,我们也就弄清楚了温热病。
中医认为,温热病对人体内在平衡造成的破坏可以大致分为四种类型,这四种类型也代表了温热病由浅到深的四个层次。
第一个层次,中医称为“卫分证”。“卫”是防卫的意思,“分”是部位的意思,“卫分”也就是指人体抵御外邪的部位。人体抵御外邪的第一道防线在肌肤,肌肤可以阻挡外界邪气进入体内,同时还通过汗孔的开合调节着人体的产热和散热平衡。卫分证就是指外邪侵入人体,导致肌表的防御和散热功能失调而引起的一种温热病类型。这时,人体内在平衡的破坏主要在于散热障碍和肌表气血失和,所以表现出来的症状主要以发热恶寒、头身疼痛、无汗或汗出不畅为特征。这时邪气还停留在肌表位置。尚未影响到人体的脏腑功能和新陈代谢,疾病的重点在于邪气一方,所以在症状上还会表现出邪气自身的特性。如寒邪会表现出收引、凝滞的特性,出现恶寒重、发热轻、骨节疼痛、头疼腰痛、无汗、脉象浮紧等症状;热邪会表现出灼热、伤津的特性,出现发热重、微恶寒、头痛口渴、咽喉肿痛、舌边尖红、脉象浮数等症状;湿邪会表现出重浊、黏腻的特性,出现发热恶寒、头痛而沉重、口腻纳差、骨节疼痛而烦、面目浮肿、舌苔厚腻等症状。对于这个层次的温热病,其本质无非就是汗孔闭塞和肌表气血运行不畅,只要能解决这两个问题,所有症状也就会随之消失。那如何来解决这两个问题呢?根据邪气的性质,如果是寒邪引起的,那就散寒发汗;如果是热邪引起的,那就清热发汗;如果是湿邪引起的,那就祛湿发汗,这不就解决了吗?是不是很简单?中医不研究引起感染的微生物的种类,但照样可以迅速有效地治愈温热病。
第二个层次,中医称为“气分证”;气是元阴和元阳相互作用而产生的一种物质的运动,这种物质的运动是人体新陈代谢和脏腑运转的动力来源,也是人体热量的主要来源,所以中医称“气主煦之”。如果邪气扰乱了气的功能,使气运动加快,那么就会导致人体新陈代谢亢进,产热大量增加,这就形成了温热病的“气分证”。所以气分证主要以新陈代谢亢进、体内热量产生过多为主要特点,主要表现有:发热不恶寒反恶热、大汗出而热不退、心烦口渴、面红目赤、头痛如劈、咳吐黄稠痰、呼吸气粗、大便臭秽或下利纯青黑水、小便黄赤短少或淋漓涩痛、舌红苔黄、脉象洪大等。温热病到了这个层次,邪气的性质已经不重要了,最重要的是人体新陈代谢出现的异常亢进,所以对这个层次的温热病,在治疗时应该以平复亢进的新陈代谢为重点。常识告诉我们,热可以使物质运动加快,而冷则可以使物质运动变慢,所以要平复亢进的新陈代谢,就需要使用寒凉的清热泻火药,如黄连、黄芩、黄柏、栀子、石膏等。但寒凉药的特性是抑制人体新陈代谢和物质运动,就像冬季气候寒冷,万物的生机就会受到抑制,所以寒凉药如果使用不当,也会给人体造成很大的副作用,如损伤人体阳气、损伤脾胃的运化功能等。
讲到这里,不能不提有关中药的副作用的问题,对这个问题我认为一直以来都存在两个误区。一是认为中药没有副作用,长期吃对人体不会有什么影响。在大多数老百姓眼里,中药是吃不坏的,所以即使不对证,也没多大害处;二是前一段时间,有关中药木通造成人体肾功能损害的事例被大张旗鼓地宣传。其实这两种观点都是对中药的一种错误认识。为什么这么说呢?中约治病,就是通过药物的不同药性使人体被破坏的内在平衡重新得到恢复。比如温热药可以使人体新陈代谢旺盛、脏腑功能增强,所以可以治疗各种因新陈代谢衰退、脏腑功能虚弱而造成的虚寒性疾病;而寒凉药则可以抑制人体新陈代谢、脏腑功能,所以可以用来治疗因人体新陈代谢亢进、脏腑功能过强而引起的实热性疾病等。但如果是实热病,却使用温热药来治疗,那无就异于火上浇油;如果是虚寒病,却使用寒凉药来治疗,那又成了雪上加霜;或者人体本来就处在健康平衡状态,却长期服用寒性或热性药物,则又会破坏人体原有的平衡,导致寒证或热证产生。不恰当地用药会对人体健康产生影响,这种影响其实就是中药的副作用,俗话说“是药三分毒”,说的就是这个道理。从这个意义上说,不仅仅是现在提得较多的木通,任何一味中药如果使用不当,都存在着副作用。
那么第二种观点又错在哪里呢?有一个所谓验证木通对肾脏损伤的实验,实验方法是给小鼠喂食木通煎成的药汁,连续喂上3个月,然后将小鼠杀死,观察它肾脏的变化,最后的结论是木通可以导致肾脏损害。我觉得这个实验已经完全脱离了实际意义,照这种方法,任何药物都会对脏腑造成损害,为什么这么说呢?任何药物都有它的偏性(或叫特性),这个偏性是用来纠正人体失调的内在平衡的,如果药物没有偏性,它也就不具有治疗作用。药物的偏性使用得当就是治病的良药,如果使用不当,就会对人体造成伤害。因此,副作用的大小不在药物,而在于使用药物的医生,从这个角度去认识中药,这才是客观和正确的。打个很简单的比方,食物是好东西,它是人体营养的来源,但如果不加节制地暴饮暴食,那就会引起脾胃损伤、饮食积滞,这应该是个显而易见的问题。木通会对肾功能造成损伤,但是这种损伤是怎样产生的?那是在不恰当地使用木通的情况下产生的!木通是一味用来清热利尿的药物,其药性寒凉,能去体内的热邪和湿邪,主要用于以尿频、尿急、尿痛,小便黄赤灼热,口舌生疮,心烦不寐,舌红苔黄腻,脉象滑数等具有湿与热两个特性的膀胱湿热证或心热下移小肠证。这里要说明的是,膀胱湿热证或是心热下移小肠证并不是简单地等同于西医的尿路感染,而是要在症状上表现出上述湿与热的特征的才适合于用木通来治疗。如果没有这些湿热的特征表现,或是反而表现为排尿无力、淋漓不畅、畏寒怕冷、四肢不温、腰膝酸软、小便清长、下肢浮肿等阳虚症状的,只是因为西医诊断为尿路感染或肾炎就想当然地使用木通来治疗,最后当然会导致肾功能的损害。
第三个层次,中医称为“营分证”。“营”,是营养、滋润的意思,在人体内具有营养、滋润作用的主要是元阴、津液、血这三种液态物质。温热病的第二个层次(也就是气分证)主要是以人体新陈代谢过度亢进为特征,如果这种新陈代谢的亢进持续存在,不能得到有效的控制,那么它对人体的液态物质就会产生两方面的影响:一是导致血液运行加快;二是导致元阴和津液的过度消耗。这就好比是对一锅冷水进行加热,除了水分子运动加快而产生沸腾之外,还能使锅里的水逐渐蒸发而减少。当机体在外邪的影响下出现了以血液运行过快和阴液过度消耗为特征的平衡失调时,就称之为“营分证”。血液运行亢进所带来的后果就是人体的动脉过度充血,从而出现斑疹隐隐、舌体红绛等症状,另外由于心有主血脉的作用,血液运行亢进也会扰乱心脏的机能,导致心烦不寐、心悸心慌等症状。营分证除了血液运行亢进的表现之外,还表现为元阴和津液的亏耗。元阴亏耗,对元阳的制约作用就会相对减弱,所以常表现出低热不退、夜热早凉(体温晚上高,白天低)、手足蠕动、脉象细数等虚热症状;津液亏耗则主要表现为口干咽燥、肢体干瘦、舌上少津等细胞脱水的症状。对这个层次温热病的治疗,一方面要去除体内的余热,抑制血液的运行亢进,另一方面还要重点补养被热邪损耗的滋养物质。
中医上有一个方子叫“清营汤”,就是主要用来治疗这个层次的温热病的。它的药物组成为:犀角9克,生地15克,银花9克,连翘6克,玄参9克,黄连4.5克,淡竹叶3克,丹参6克,麦冬9克。这个方子由两类药物构成:一是清热药,如银花、连翘、淡竹叶、黄连、犀角等;二是滋养药,如生地、玄参、麦冬、丹参。而且滋养药的用量明显大于清热药,这就说明,温热病的营分证在证候的特点上是以阴液的亏耗为重点。在清热药中,我们重点来看两味药,一是犀角,二是黄连。犀角,在原方中所用剂量为9克,在剂量上仅次于最多的生地,所以犀角在方中的重要性可见一斑。犀角的主要作用,中医称为“凉血”(关于犀角的功用,在下面的血分证中还有详细介绍,可以互相参阅),从字面意思看,凉血当然就是指使血液的温度下降。温度下降之后能对血液的运行造成什么影响?当然是运行速度减慢,细胞运动减弱。所以“凉血”从本质上来讲就是能抑制血液过于亢进的活动性,这也就是“清营汤”要重用犀角的道理所在。黄连大家比较熟悉,尤其是它的苦味非常出名,有个歇后语叫“哑巴吃黄连,有苦说不出”,就形象地描述了黄连味苦的特性。苦味能清火又能入心脏(在下一章中有详细介绍),所以中医上把黄连作为清心火的要药。“清营汤”中使用黄连就是通过黄连来改善营分证中由于心脏机能亢进而引起的心烦不寐、心悸心慌等症状,并且可以辅助犀角起到抑制血液运行亢进的作用。
方子中还有四味滋养药。其中丹参主要作用是补血凉血,古人称“一味丹参饮,功同四物汤”。“四物汤”是中医仁著名的补血方剂,丹参能和“四物汤”相提并论,说明丹参有很好的补血作用,加上丹参又具有凉血作用,所以在营分证上使用既能补充血液中被消耗的水分,又能使血液运行的亢进状态得到一定的抑制。生地、玄参、麦冬这三味药组合在一起称为“增液汤”,一看这个方名就知道它的功效是滋养人体的阴液了,因而可以使人体亏耗的元阴和津液得到充分的补养。这四味滋养药再配合前面的清热药既可以使人体亢进的功能得到抑制,又能使耗损的阴液得到滋养,从而达到有效治疗营分证的目的。
第四个层次,中医称为“血分证”。这是温热病最深的一个层次,温热病在卫、气、营三个层次没有得到有效或及时的治疗,机体亢进的新陈代谢与物质运动不能得到很好的抑制,那么温热病就会转入到“血分”的层次。在营分证中我们已经讲到,热能使血液流动速度加快,也能使血液中各种细胞成分的运动加快,只是在营分证中,血液的这种运行亢进还处于较轻的阶段,仅仅是以动脉充血为主要特征。但如果血液在邪热的作用下运行进一步亢进,血液中的各种细胞成分就无法平静地在脉管中运行,而是滋出到血管之外,使肌肤表面形成紫黑斑疹或引起尿血、便血、衄血、吐血等症状。这种因为血液运行亢进而导致的出血在中医上称为“血热妄行”。同时,血液在热邪的煎熬下水分逐渐减少,血液越来越黏稠,这就会导致血液的瘀滞。所以温热病到这个层次,对血液的影响往往表现为出血和血瘀并存,而此时的治疗也需要从抑制血液的运动亢进和改善血液因黏稠度增加而形成的瘀滞这两方面入手。这就是清代名医叶天士提出的“人血就恐耗血动血,直须凉血散血”的治疗原则。
此外,我们知道人体的血液状态和心脏功能之间存在着密不可分的关系,所以温热病到血分这个层次上,除了对血液造成出血和血瘀这两种影响外,必然还会对心脏的机能也造成影响。而心脏功能障碍势必就会导致人体的神志异常,如出现烦热躁扰、昏迷谵妄、狂言乱语、手脚抽搐、角弓反张等症状。神志异常和上面的血热妄行构成了血分证的证候特征,这也是血分证所揭示的人体内在平衡被破坏的本质。温热病到了血分层次,其重点是在于血热血瘀以及心神失常,如果不解决这两个问题,就无法恢复人体被破坏的内在平衡,也就无法迅速有效地治愈疾病。
治疗血分证所造成的血热、血瘀以及神志失常,中医上有一味很重要的药物,那就是犀角。犀角,即犀牛角,唐代《药性本草》认为犀角具有“镇心神,解大热,散风毒”的作用,可以用来治疗“热如火,烦闷,毒入心中,狂言乱语”等症。犀角之所以具有这些功效,全靠犀角本身所具有寒凉的特性。中医认为每种药物都具有自身的寒热性能,比如我们吃薄荷、马兰头,会有清凉的感觉,吃生姜、胡椒会有温热的感觉,这就是药物寒热性能的具体体现。药物的寒热性能对疾病的治疗有着重要意义,寒性药可以减缓人体新陈代谢,抑制脏腑功能活动;而热性药正好相反,可以加快人体的新陈代谢,促进脏腑的功能活动。现在有科学家提出通过冷冻的办法把患有现代医学无法治疗的疾病的人体保存起来,到医学发展到可以治疗时再将人体解冻进行治疗,这种设想就是利用了寒对人体新陈代谢以及脏腑功能的抑制作用。对于中医来说,药物的寒热特性在疾病治疗上具有重要的意义。
我曾听父亲讲过关于犀角的事。父亲说,他小时候,家里有一个犀角做的小碗,这个碗有一个很神奇的地方,那就是在炎热的夏天,放在这个碗里的食物过上两三天都不会馊腐。当时我也觉得很神奇,一个小碗,竟然可以起到现在的冰箱的作用,真是不可思议,现在想来,这就是犀角具有的寒凉特性的一种反映吧。犀角这种很强的寒凉性能决定了它能够起到凉血清心的效果,故而成为治疗温热病血分证的一味重要药物。但由于犀牛是国家保护动物,犀角已经禁止作为药物来使用,现在多用水牛角来代替。但我在翻阅历代“本草”时也发现,水牛角药性比较平和,虽然有去热解毒的功效,但缺乏犀角这样强烈的寒凉性能,所以无法达到凉血清心的效果,这在历代“本草”关于水牛角的主治记载上可以得到证实。如《名医别录》认为水牛角可以治“时气寒热头痛”,《日华本草》认为水牛角可以治“热毒风及壮热”等。这些病症无非相当于温热病的卫分证或气分证,而要在血分证上使用,则水牛角似乎有力不从心的感觉,那么有没有更好的药物来替代犀角呢?去年我因为要点校《握灵本草》,又把《本草纲目》从头到尾通读了一遍。这次通读,我发现了一味功用更接近于犀角的药物——玳瑁。玳瑁生于海中,属海龟科,一般长度为0.6米左右,大者可达到1.6米,头顶有两对前额鳞,上颌钩曲,背上的角质板呈覆瓦状排列,并随着年龄的增长逐渐趋向平铺状,表面光滑,其有褐色和淡黄色相间的花纹,性强暴,以鱼虾海藻等为食,中药上所用的为其背甲。李时珍认为本药“解毒清热之功,同于犀角”,可以“镇心神”,治疗“伤寒热结狂言”。根据这个发现,我在临床上常用玳瑁、银花炭、莲芯、连翘四味药组合,取名为“代犀散”,用于血分证的治疗,效果明显要优于水牛角,可供大家参考。
药物选择好了,还有一个使用的问题。对于犀角和玳瑁的使用,古人都强调“生用,磨汁服”,这个使用方法和药物的疗效有很大关系。犀角和玳瑁能治疗温热病的血分证就是因为它具有特殊的寒凉特性,如果丧失了这个特性,它就不再具有凉血清心的效果,所以要想犀角或玳瑁在血分证的治疗上发挥作用,就需要保全它这个“寒”的特性。如何来保全呢?古人提出了“生用,磨汁服”的使用方法,如果你不注意这个方法,还是按照煎中药的常规,放到水里一煮,那寒性就被破坏了,它原来的凉血清心的作用当然也就减弱或丧失了。所以,我们在学习中医时不单单要学习药物的性能主治,还要学习和留心药物的使用方法,明明是一个对证的药物,但如果使用不得法,也会导致药物效果的下降或丧失。
经过对温热病四个层次的探讨,我们发现中医对疾病的认识始终是以人体内在的动态平衡为出发点,温热病的卫分,气分、营分、血分四个层次就是代表了四种不同的平衡破坏类型,要采用相应的解表发汗、清气散热、清营透热、凉血散瘀,清心醒神等治疗方法。
很多人认为中医不科学、不客观,其实就是因为没有真正地走进中医,一看到中医的阴阳虚实就觉得不可捉摸、不着边际,但一旦真正走进这个天地,深入地了解了阴阳虚实的含义,你就会发现,中医是一门非常严谨和客观的医学,它处处以人为本、对疾病的诊断和治疗有着严密的分析、推理、论证过程。就拿温热病来说吧,不同的层次有不同的症状特征,不同的症状反映和揭示出体内不同的病变机理,我们就是通过症状和内在机理之间的关系来作诊断的。这个诊断过程虽然没有仪器介入,但却是条理分明,有据可依的,你能说它不科学吗?相反,我倒是觉得这种诊断方法更能让我们随时了解机体的内在情况,从而更能对疾病作出正确而客观的判断。打个比方,口渴了便会想到去喝水,口渴这种感觉事实上就客观反映了机体缺水这样一个内在机理,而化验检查却根本无法发现口渴的本质所在,那么从口渴推断到缺水这个过程客观吗?客观!科学吗?科学!正确吗?正确!中医对疾病的诊断就类似于这个过程,而且比它更为详细和严密。中医对疾病的诊断可靠吗?当然可靠!中医对疾病的认识玄而又玄吗?当然不是!既然这样,你还有什么理由不相信古人留给我们的这门宝贵的医学财富?
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第十九章  中药是如何治病的

前面的章节详细探讨了人体脏腑的奥秘以及疾病的相关知识,从本章起,我们要来探讨与疾病治疗有关的内容。要治病,就离不开药物。中医用来治病的药物,当然就是中药。中药大多取自于天然的植物、动物、矿物,其中尤以植物为多,所以在古代,中药也被称为“本草”。
关于中药的发现和运用,现在一般都认为起源于神农氏。在汉代的《淮南子?修务训》中有这么一段记载:古者,民茹草饮水,采树木之实,食蠃蠬之肉。时多疾病毒伤之害,于是神农乃始教民播种五谷,相土地宜,燥湿肥墝高下,尝百草之滋味,水泉之甘苦,令民知所辟(通“避”,远离的意思)就(靠近的意思),当此之时,一日而遇七十毒。
民间更是广泛流传着“神农尝百草”的传说。据说神农一生下来就是个水晶肚子,五脏六腑全都能看得一清二楚。那时候,人们经常因为乱吃东西而生病甚至丧命,神农决心尝遍所有的东西,好吃的放在身子左边的袋了里,给人吃,不好吃的就放在身子右边的袋子里中作药用。第一次,神农尝了一片小嫩叶。这叶片一落进肚里,就上上下下地把里面各器官擦洗得清清爽爽,像巡查似的,神农把它叫作“查”,就是后人所称的“茶”。神农将它放进左边袋子里。第二次,神农尝了朵蝴蝶样的淡红小花,甜津津的,香味扑鼻,这是甘草。他把它放进了右边袋子里。就这样,神农辛苦地尝遍百草,每次中毒,都靠茶来解救。后来,他左边的袋子里花草根叶有四万七千种,右边有三十九万八千种。但有一天,神农尝到了“断肠草”,这种毒草太厉害了,他还来不及吃茶解毒就死了,后世为了纪念神农为百姓作出的贡献,所以都尊神农为中药起源的鼻祖。
神农尝百草的故事虽然有些神话色彩,那也不是完全没有可信度。吃含有薄荷的糖果,咽喉会有清凉的感觉,而吃生姜、花椒,则胃部会有温热的感觉,这就是说,对某些食物我们可以感觉到它作用的部位和性能,如上面说的薄荷具有清凉的作用,生姜、花椒具有温热的作用。对不同食物带来的不同的感觉完全可以在治疗疾病时有意识地加以运用,如咽喉灼痛时,就可以利用薄荷的清凉作用来治疗,胃部冷痛时,可用生姜或花椒的温热作用来治疗。这说明如果一个人有着比常人更敏感的体质(传说中的神农可能就是这样一个人),那他就有可能感觉到所吃的各种食物的性能和它所作用的部位(脏腑),这样他就可以有意识地去主动食用各种动、植物,并且把自身的感受记录下来,这就成了最原始的药物知识。当人们生病时,就可以根据平时记录下来的功效,有意识地选择某些合适的动植物进行治疗,并在治疗过程中根据疾病的变化和病人的感受来不断地积累和丰富药物知识,这样日积月累就形成了现在丰富多彩的中药理论。以上是关于中药起源的一点设想,那么中药是如何治病的呢?
中药能治疗各种疾病,主要依靠其所具有的偏性,这个偏性是恢复人体内在平衡、治愈疾病的关键所在。中药的偏性主要体现在两个方面,一是药物的“气”,二是药物的“味”。什么是中药的“气”呢?这个“气”,指的就是中药所具有的寒、热、温、凉四种不同的特性。如薄荷给人清凉的感觉,所以它的气就是凉,生姜给人温热的感觉,所以它的气就是温。不同的药物都具有不同的气,其中寒和凉属于同一性质,温和热属于同一性质,只是在程度上有差异,凉之甚者为寒,所以有时也把凉称为“微寒”,而温之极者为热,所以有时也把热称为“大温”。中药所具有的寒、热、温、凉这四种不同的特性称为“四气”,也称为“四性”。在这四气之外,有些中药性质平和,既不过热,也不过寒,这类药中医也称之为“平性”药。但每一种平性药,其实还是具有偏温或偏凉的特性的,所以中医对药物的性能的描述,还是习惯称为四气,而不称作五气。
中药所具有的四气对疾病的治疗有什么意义呢?我们知道,人是一种恒温动物,所以,在正常情况下,人体需要通过产热和散热之间的平衡调节来保持体温的恒定。当内外界因素扰乱人体内在平衡,导致疾病发生后,人体的产热和散热的平衡往往也会遭到破坏,如果产热多于散热,那就会出现发热、功能亢进等症状,而如果散热多于产热,那又会出现畏寒、功能衰退等症状,这也意味着疾病往往可以分为两大类,那就是热证和寒证。中药所具有的四气就是用来纠正疾病状态下人体的寒热失衡情况的。寒凉药可以抑制人体的新陈代谢,减慢脏腑器官的活动和血液循环,所以用来治热证;温热药可以增强人体的新陈代谢,加快脏腑器官的活动和血液循环,所以用来治疗寒证。中医最早的药物学专著《神农本草经》上说“疗寒以热药,疗热以寒药”,说的就是药物“四气”对寒热证的治疗作用。在学习和认识中药时,首先要理解和掌握的也就是四气,只有了解了药物的基本特性,我们才能更好地使用这些药物。比如对于寒邪侵犯人体、凝固血液导致的血瘀和热邪侵犯人体、煎熬血液导致的血瘀,在选用活血化瘀药时就需要考虑药物所具有的寒热性能。对于寒邪引起的血瘀就要选择性能温热的活血药,如红花、桂枝、艾叶等;对于热邪引起的血瘀,就需要选择性能寒凉的活血药,如赤芍、丹皮、丹参等。如果选反了,不但起不到活血作用,反而会导致病情加重。明明是血瘀证,为什么活血药用下去没效果?这就是没有重视药物寒、热、温、凉的气的缘故!这就是中药四气的作用和意义。
下面我们来讲中药的“味”。味就是味道,也就是味蕾对中药的感觉,一般来说,主要有酸、苦、甘、辛、咸五种,所以也称为“五味”。其中有些药物没有特殊的味道,中医上称之为淡味,由于其味道不显,因而中医常把淡味并附于甘味。还有些药物具有涩味,由于涩与酸常并存而类似,所以中医又把涩味并附到酸味之中,在习惯上仍然称为“五味”。
中药所具有的五味又有什么作用和意义呢?不知道大家有没有吃过芥末?芥末辛辣,吃时往往会有明显的“通鼻窍”感觉,这就说明辛味具有开通、发散的作用。我们在日常生活中也常会用到辛味的发散和开通作用,比如说平时受点风寒,鼻塞流涕,头痛恶寒,这时熬上一碗姜汤,乘热喝下,再盖上被子出一身汗,人就会感觉轻松很多,这就是利用了生姜气温味辛的特性来发散风寒。除了辛味的开通、发散作用,中医在实践中发现,酸味具有收敛、涩滞的作用,苦味药具有泻火、燥湿的作用,甘味药具有补益、和缓的作用,咸味药具有泻下、软坚的作用,淡味药具有利水渗湿的作用。根据这个理论,我们可以从药物的味道上来推测和发现药物的作用。如酸枣仁、五味子、山茱萸这些药物都具有酸味,所以能起到收敛止汗的功效;如黄芩、黄连、黄柏这些药物都具有苦味,所以能起到清热燥湿的功效;如黄芪、党参、熟地、枸杞子这些药都具有甘味,所以能起到补益身体的功效;如芒硝、牡蛎、食盐这些药物都具有咸味,所以能起到泻下通便或是软坚散结的功效;茯苓、薏苡仁这些药物都具有淡味,所以能起到利水渗湿的功效等。
中医认为,五味除了各自具有不同的功效之外,还和人体的五脏有着密切的关系。具体来说,酸味可以入肝,苦味可以入心,甘味可以入脾,辛味可以入肺,咸味可以入肾。五味和五脏的关系,是中医的一大发明创造,牢记五味入五脏的关系,对治疗疾病有很大的帮助。
我一个朋友去年10月天气渐冷的时候出现右胁部疼痛,夜间尤甚,人略有疲乏感,舌淡红苔薄白,脉象细弱,我诊断为气虚肝郁,给予补气解郁药3帖,本以为十拿九稳,不料3帖药吃完,症状没有任何好转。既然药物无效,那当然是辨证上存在问题了,于是我再仔细对这些症状作了一个分析,右胁部疼痛,病位应该在肝,疼痛的性质患者自述不是胀痛也不是刺痛,那应该可以排除气滞(郁)和血瘀。脉象虚弱,疾病的性质应该为虚证,综合起来,疾病的根源应该在于肝虚。再则,肝属木,而10月正是秋季,秋属金,金能克木,所以发病。想到这里,我豁然开期,这回可找到病根了,那肝虚该如何治疗呢?运用酸能入肝的原理,我拟了一张方子,药物组成为:山茱萸15克,五味子10克,酸枣仁15克,桂枝3克,当归12克,白芍10克,柴胡3克,麦芽3克。这张方子吃到第二天,我朋友就打电话给我说,这次的药真灵,现在胁部已经基本不痛了。
再举个例子,中医上有个补肾的方子叫“青娥丸”,记载于宋代的《太平惠民和剂局方》,主要由核桃仁、补骨脂、杜仲三味药组成,主要功用是温阳补肾,主治肾气虚弱引起的各种腰痛。原书注明该药的服法是“温酒、盐汤下”,用酒是取其活血的功效,用盐汤则就是利用咸能入肾的作用,以增强核桃仁、补骨脂、杜仲等药物的补肾作用。我在临床上遇到肾虚腰痛的患者,如有嫌煎中药麻烦的,我就叫他们回去买上一些核桃肉,用淡盐水炒过,每天吃3~5颗,连续服用一个月,也都能取得比较好的效果。所以五味入五脏的理论在临床上是经得住考验的。如果运用得当,会给治疗带来意想不到的效果。
中药还有一个特性,那就是“归经”。“归”,是归属、专任的意思,“经”,就是指人体的经络和它所属的脏腑。“归经”也就是指不同的药物能对某一经络及其所属的脏腑起到特殊的治疗作用。中药为什么会具有这个作用?在前面我们曾提到过,人体的生命原物质(元阴与元阳)相互作用产生气,气携带有生命原物质相互作用而产生的效能,这个效能通过经络传递到脏腑,就产生了脏腑的各种生理活动。所以经络的实质,我认为就是气将其携带的效能向靶器官传递的一个路径。是否可以这么设想,如果中药能增强或减弱气在某个路径上的传递,那么它就能实现对某一脏腑功能的改变,这也就是“归经”!如果把五味与五脏的关系和归经理论相结合,那么五味能入五脏就意味着五味可以对气在不同的路径上的传导产生影响。如酸味入肝,是因为酸味可以影响气所携带的效能向肝脏传递;苦味入心,是因为苦味可以影响气所携带的效能向心脏传递;甘味入脾,是因为甘味可以影响气所携带的效能向脾传递;辛味入肺,是因为辛味可以影响气所携带的效能向肺传递;咸味入肾,是因为咸味可以影响气所携带的效能向肾传递。
现在对中药的研究,往往只看到有效成分、药理作用,而事实上中药能起到治疗疾病作用的关键,却是在于中药所具有的自然特性上。这个自然特性包括中药的四气、五味以及归经,中药能纠正人体被破坏的内在平衡,也全靠这个自然特性。如前面讲的寒凉药可以治疗热证、温热药可以治疗寒证,辛味可以发散、酸味可以收敛、甘味可以补中、苦味可以泻火、咸味可以软坚,辛味可以入肺、酸味可以入肝、甘味可以入脾、苦味可以入心、咸味可以入肾等。如果忽略了这个自然特性,我们就不可能从本质上去认识和理解中药的作用,甚至会出现很多的偏差。比如说牡蛎这味药,其主要成分无非就是碳酸钙,从药理上研究除了能中和胃酸外没有任何作用,中医却认为牡蛎具有益阴潜阳、软坚散结、镇惊安神、收敛固脱的作用。这些能在实验室中发现吗?不能!这些作用有效吗?临床证实非常有效!那中医是如何发现这些作用的?那就是通过对药物自然特性的认识!中医认为牡蛎生于水中,具含有阴寒之气,所以能益阴潜阳;牡蛎质地重坠,所以能镇惊安神;牡蛎味咸而涩口,所以能软坚散结、收敛固脱。正是因为古人注意到了药物所具有的自然特性以及这个特性对人体内在平衡的作用,才有了今天丰富多彩、疗效确切的中药。所以认识中药不能只盯在几个有效成分上,而要去思考它的自然特性,思考它的四气、五味以及归经,这样才能很好地使用这些中药,真正发挥中药神奇的功效。
金元时期四大名医之一、中医寒凉派的创始人刘完素对药物的自然特性有一段非常精辟的论述,从中我们可以得到很多的启发。他是这么说的:夫物各有性(就是指物体的自然特性),制而用之,变而通之,施于品剂,其功用岂有穷哉。如是,有因其性为用者,有因其所胜而为制者,有气同则相求者,有气相克则相制者,有气有余而补不足者,有气相感则以意使者。有质同而性异者,有名异而实同者。蛇之性上窜而引药,蝉之性外脱而退翳。虻(虻虫,一种以利吸牛等牲畜血液为生的昆虫,类似于蝇而稍大)饮血而用于治血,鼠善穿而用以治漏,所谓因其性而为用者如此(利用药物的生理特性)。弩牙(弩上钩弓弦的机栝)速产(指弩牙可以用来催产),以机发而不栝也;杵糠(杵是捣物用的棒槌,杵糠指用棒槌捣糠后粘附在杵端的糠屑)下噎(噎嗝,一种咽喉梗塞、饮食难进的疾病,类似于现在的食道癌)以杵筑下也,所谓因其用而为使者如此(利用药物的使用特性)。浮萍不沉水,可以胜酒;独活不摇风,可以治风,所谓因其所胜而为制也如此(利用药物表现出来的自然克制特性)。麻,木谷而治风;豆,水谷而治水,所谓气相同则相求者如此(利用药物的五行属性)。牛,土畜,乳可以疗渴疾;豕,水畜,心可以镇恍惚,所谓因其气相克则相制也如此(利用药物的五行克制特性)。熊肉振羸(羸,指羸弱,身体瘦弱无力的意思),兔肝明视,所谓其气有余补不足也如此(利用药物的禀赋特性)。鲤之治水,鹜之利水,所谓因其气相感则以意使者如此(利用药物的生活属性)。蜜成于蜂,蜜温而蜂寒;油生于麻,麻温而油寒,兹同质而异性也。蘼芜生于芎藭,蓬蘽生于覆盆,兹名异而实同者也。所以如此之类,不可胜举。故天地赋形,不离阴阳;形色自然,皆有法象。毛羽之类,生于阳而属于阴;鳞甲之类,生于阴而属于阳,空青法木,色青而主肝;丹砂法火,色赤而主心;云母法金,色白而主肺;磁石法水,色黑而主肾;黄石脂法土,色黄而主脾(这就是五色配五脏的具体运用)。故触类而长之,莫不有自然之理也。欲为医者,上知天文,下知地理,中知人事,三者俱明,然后可语人之疾病。不然,则如无目夜游,无足登涉,动致颠殒,而欲愈疾者,未之有也。由此可见,观察和探索药物的自然特性,对认识药物的功效有着非常重要的作用。
中药的自然特性为什么能对疾病起到明显的治疗作用呢?我们知道,中药所用的药物,大多来自于天然的动、植物及矿物,这些药物都是在自然环境中孕育产生的,它们在和自然界的气候、地理环境等综合因素对抗、适应的过程中,势必会在体内形成一种能对抗和适应外界因素的物质(就好比人生活在自然界中,时刻要抵御外界的微生物对人体造成侵犯和破坏,所以在人体内就会形成一种能抵御微生物入侵的防御物质,如免疫球蛋白、白细胞、淋巴细胞等),所以在不同的自然因素下形成的药物,它体内所产生的物质是完全不同的。不同的物质能对人体的内在平衡产生不同的影响,这就构成了中药变化万千的作用和功效。如生长在炎热干旱地带的植物(如芦荟、仙人掌等),往往会在体内产生具有清凉滋润特性的物质,用以对抗外界的炎热和干旱,这种具有清凉滋润特性的物质,对人体内在平衡的影响就是抑制人体新陈代谢、减缓脏腑的活动、减慢血液循环等,所以可以用来治疗人体机能亢进而引起的火热病。如生长在高寒地带的植物(如雪莲、人参等),往往会在体内产生具有温热特性的物质来对抗外界的寒冷,这种具有温热特性的物质,对人体内在平衡的影响就是促进人体的新陈代谢、增强脏腑活动、加快血液循环等,所以可以用来治疗人体机能衰退而引起的虚寒病。现在我们已经知道,药物的自然特性其实就是药物在和自然因素相适应和对抗的过程中产生的某种物质的具体体现,这种物质是客观存在的,所以我们完全可以信赖它、肯定它,并在疾病的治疗中大胆地使用它。
中药除了四气、五味、归经之外,还有一个升降沉浮的特性。所谓升降沉浮,是指药物对人体的作用有着各自不同的趋向性。升,就是上升;降,就是下降;沉,就是下沉、潜纳;浮,就是外浮、发散。由于升和浮、降和沉这两类趋向性有一定的相似性,很难完全区分开,所以常合称为“升浮”和“沉降”。中药为什么会具有这个升浮或沉降的特性呢?我们还是要从中药所蕴含的自然特性上去寻找答案。在前而讲到,中药具有寒、热、温、凉四气,而物理学知识告诉我们,热往往会使分子向上运动,所以温热药作用于人体,会导致人体内的各种物质分子产生向上、向外的运动,从而表现出升浮的性能;而寒凉药作用于人体,则会导致人体物质分子产生向下、向内的运动,从而表现出沉降的性能。这就是中药四气和升降沉浮之间的关系。
中药的五味是否也会对药物的升降沉浮性能产生影响呢?会。前面提到辛能散,酸能收,苦能泻,甘能补,咸能软,另外还有淡味能渗湿。这六种味道所起到的作用可以分为两大类:一类对人体能起到兴奋、增强作用,如辛味的发散、甘味的补益、淡味的渗湿等,这类药体现出来的特性就是升浮;另一类对人体能起到抑制、减弱作用,如酸味的收敛、苦味的泻火以及咸味的泻下软坚等,这类药体现出来的特性就是沉降。所纵在《内经》上说“辛甘发散为阳,酸苦涌泄为阴,咸味涌泄为阴,淡味渗泄为阳”。阳的特性是升浮,阴的特性当然就是沉降,这就是五味对药物升降沉浮的影响。
具有升浮特性的药物对人体的作用其有向上、向外的趋向性。所以能起到提升阳气、发表散寒、催吐等作用;而具有沉降特性的药物对人体的作用具有向下、向内的趋向性,所以能起到潜阳降逆、镇惊泻火、渗湿利尿、泻下通便等作用。中药的四气、五味综合起来,就是李时珍所说的“酸咸无升,辛甘无降,寒无浮,热无沉”。
除了中药的四气和五味,还有一个因素可以影响到药物的升降沉浮特性,那就是药物的质地。质地轻的药物(如植物的花、叶)往往具有升浮的特性,而质地重的药物(如矿物类,甲壳类,果实)往往具有沉降的特性。药物的这个轻浮重降的特性,对临床用药有很大的指导意义。比如说治疗头面、肌表、上焦等部位的疾病,就需要选择质地轻扬的药物,利用它升浮的特性,使药物能上趋外达,以发挥良好的作用。中医有句话叫“治上焦如羽,非轻不举”,指的就是这个意思。再比如治疗腰腹、下肢、下焦等部位的疾病,就需要选择质地重坠的药物,利用它沉降的特性使药物能下沉潜镇,以发挥应有的作用。中医有句话叫“治下焦如权(秤陀),非重不沉”,讲的就是这个道理。如果不注意中药的这个升浮、沉降的特性,治疗上焦病,你选择质地重坠的沉降药,治疗下焦病,你却去选择质地轻扬的升浮药,这就好比你想在水面游泳时,偏要在你身上绑上一块大石头,而你想潜到水底时,偏要给你套上救生圈,你说这是一种什么样的滋味?所以,我们在使用中药时千万不能忽视这个升降沉浮的性能。
中医上有很多著名的方剂都是利用了药物的升浮或沉降特性创造出来的。这里我们探讨的两个方子可以说是大名鼎鼎,一个是金元时期四大名医之一的李东垣的“补中益气汤”,一个是近代名医张锡纯的“镇肝熄风汤”。这两个方子有一个共同点,那就是都是利用药物的升降性能来调节人体内部气血的升降失常。气是人体内物质的一种运动,这种运动既有上升也有下降,气的升降运动平衡,才能保证机体正常的生理功能,而当气的升降功能失调,就会造成各种疾病。那如何来纠正气的升降失常?这就需要使用升浮或是沉降的药物。补中益气汤的主要成分是黄芪、党参、白术、甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡,主治气虚下陷(气不足而导致的上升运动不足)导致的食少纳差、大便稀溏、脏腑下垂、眩晕乏力、劳热神疲、脱肛等症。这个方子的巧妙之处在于以黄芪、党参、白术、甘草等补气药为根本。补充人体亏损的气,然后又加入了柴胡、升麻两味升浮药,使整个药方产生一种升浮的动力,促进和加强气了的上升运动,因此可以治疗气虚下陷引起的各种疾病。如果去掉柴胡和升麻,全方的升浮作用就会下降或消失,对气陷的治疗效果也就会下降。镇肝熄风汤的主要成分是生白芍、天冬、玄参、茵陈、甘草、川楝子、麦芽、龟板、代赭石、生龙骨、生牡蛎、牛膝,主治气血上逆头部(气的上升运动太强)而引起的头目眩晕、目胀耳鸣、脑部热痛、心中烦热、面色如醉以及中风手足不遂、口角歪斜、语言謇涩等症。这个方子运用大量的质地重坠的药物,如龟板、生龙骨、生牡蛎、代赭石等,使整个药方能产生一种强烈的沉降效果,更妙的是加入了牛膝这味特殊的沉降药。金元时期四大名医之一的朱丹溪称“牛膝能引诸药下行”,所以在牛膝的引导下,更增强了镇肝熄风汤的沉降效果,从而可以迅速改善气血上升过度而引起的诸般疾病。
药物升降沉浮的特性,在达到特殊的治疗效果同时,也带来一个问题。比如说黄芩是一味清热解毒药,气寒味苦,从药物本身的升降特性来说,偏重于沉降,那当我们头面部有火热证时,黄芩的这个沉降特性使得它不能很好地治疗头部的热证,那该怎么办呢?怎样才能既保全黄芩本身的寒凉性能,又能使黄芩获得一种升浮的特性呢?这就要对药物进行一些处理,来改变药物原来的升降特性,这种处理在中医上也称为“炮制”。李时珍在《本草纲目》中提到两种改变药物升降特性的方法,他说:“升者引之以咸寒,则沉而直达下焦;沉者引之以酒,则浮而上至颠顶。”根据这个思路,就能很好地解决黄芩的升降问题,只要对黄芩进行酒炒,就能使黄芩既保留原来的寒凉性能,又获得升浮的特性,从而可以更好地用来治疗人体上部的热证。同样的道理,如果把温热的药物用盐水炒过,那就能使它具有一种沉降的特性,比如说杜仲、益智仁、补骨脂等药用盐水炒过,药性就能沉降到下焦,从而更好地发挥补肾温阳的作用。除此之外,用醋炒药物,能增强药物的收敛、止痛作用;用姜汁炒药物,则能增强药物的发散性能等。这是利用炮制来改变药物升降沉浮特性的几种常用方法。对药物进行炮制,除了能改变药物的升降沉浮特性之外,还有以下作用:
第一,降低或消除药物的毒性或副作用。如半夏、天南星用姜汁制,大戟、甘遂用醋制后可以降低毒性;何首乌用酒蒸后可以去除致泻的副作用等。
第二,改变药物的性能。除了上面讲到的对药物升降性能的改变之外,还可以改变药物的其他性能。如生地的作用是凉血清热,如制成熟地后作用就变为滋阴补血;米仁生用可以利湿消肿,炒熟用则变为健脾助运;大黄生用主要用于泻下通便,用酒制后作用变为活血化瘀;当归的主要作用是补血活血,炒成炭后可以用来止血等。药物炒成炭后为什么会具有止血作用呢?关于这一点,中医的解释是“血见黑则止”,这句话该怎么理解呢?为什么黑色具有止血作用呢?这需要从五色和五行的关系中去寻找答案。炭为黑色,黑属水,而血为红色,红属火,水能克火,所以黑色的炭就有止血作用。对于中医的这个“血见黑则止”的理论,很多人都觉得很难理解,他们认为药物炒成炭之后,有效成分都破坏掉了,哪里还能有什么止血作用?但我认为,绝对不能只考虑中药的有效成分,而是要从药物的自然特性、天地造化上去思考和研究。在防毒面具、净水装置上常用到活性炭,这就是利用了活性炭吸附性强特性,它能吸附空气或水中的大颗粒物质。因此,我们可以认为,药物炒成炭后也能吸附血液中各种细胞成分,从而达到止血的作用。如果对中药的认识就局限在有效成分上,那我们就不可能全面地认识中药。举个简单的例子,同一品种的两只鸡,一只关在鸡笼里,喂它吃饲料,一只放在山上,让它自己去觅食,养上3个月后杀来吃,这两只鸡的味道一样吗?不一样。哪只味道好?当然是后面这只。这就是天地造化的奥妙,不是单单一个有效成分就可以解释得了的,所以对中药的认识,一定要从天地造化上去参悟、去思索,这样才能真正领悟和感受到中药的无穷奥妙。
第三,增强药物的疗效。如玄胡用醋制后可以增强止痛作用,紫菀、款冬花用蜜炙后可以增强润肺止嗽的作用,当归用酒炒后可以增强活血作用,等等。
第四,引药入经。这种炮制方法往往是利用五味入五脏的关系,用不同味道的液体对药物进行炒制,使药物能更好地作用于某一脏腑。如利用咸能入肾的原理,用盐水来炒制知母、黄柏、杜仲、补骨脂等药,使这些药物能更好地作用于肾脏;利用酸能入肝的原理,用醋来炒制柴胡,青皮、鳖甲等药物,使这些药物能更好地作用于肝脏;利用甘能入脾的原理,用蜂蜜来炙甘草、黄芪等药物,使这些药物更好能更好地发挥补脾的作用等。
每味药物都有着自己的自然特性,当两味药配合在一起使用时,它们之间就可能产生各种变化。有些变化是对治疗有益的,如增强疗效,降低毒性等,这些就需要加以利用;而有些变化对治疗是有害的,如降低疗效、增加毒性或产生副作用等,这些就需要加以避免。中医通过观察和总结,认为药物之间的配伍有七种主要的类型:
单行。“单”,就是单独,单行也就是指不需要其他药物辅助,单独使用某一味药物就能发挥其治疗作用。比如说,人体元气溃散、大汗淋漓、面色苍白,甚至大小便失禁、神志不清,这个时候就可以单用一味人参,浓煎后服下,称为“独参汤”,能迅速起到补气固脱的效果。
相须。两种药物作用类似,一起合用可以彼此增强疗效的,称为“相须”。如知母与黄柏同用,可以使滋阴降火的功效得到明显的增强;黄芪和党参同用,可以使补气固表的作用明显增强;藿香和佩兰同用可以增强化湿的功效等。
相使。使是佐使、辅助的意思,当两味药同时使用,一味药为主,一味药为辅,辅药可以增强主药作用的,称为“相使”。如“黄芪使茯苓”,同用后可以增强补气利尿的作用。
相畏。一种药物的毒性和烈性受到另一种药物的抑制,称之为“相畏”。如半夏的毒性能受到生姜的抑制,我们就称“半夏畏生姜”。
相杀。一种药物能消除另一种药物的中毒反应称为“相杀”。如服用巴豆中毒,用绿豆可以解除,我们就称“绿豆杀巴豆”。
相恶。一种药物能破坏另一种药物功效的,称之为“相恶”。如莱菔子能破坏人参的补气作用,所以我们称“人参恶莱菔子”。
相反。两药同时使用,会产生毒、副作用的,称为“相反”。如乌头和半夏同用、甘草和甘遂同用等都会导致不良反应的出现,所以我们称“乌头反半夏”“甘草反甘遂”。这种相反的关系在中药的配合使用中属于配伍禁忌,最好不要同时使用。
在中医的实践过程中,配伍禁忌共总结为“十八反”和“十九畏”,可供我们参考。“十八反”是贝母、半夏、白芨、白蔹、栝楼反乌头;细辛、芍药、人参、沙参、丹参、苦参、玄参反藜芦;大戟、甘遂、芫花、海藻反甘草。“十九畏”是硫磺畏朴硝,水银畏砒霜,狼毒畏密陀僧,巴豆畏牵牛,丁香畏郁金,牙硝畏荆三棱,川乌、草乌畏犀角,人参畏五灵脂,官桂畏赤石脂。这里的“畏”也是指两种药物配伍会产生毒副作用的意思,不同于上面“相畏”的“畏”。“十八反”和“十九畏”是中医在实践中积累的药物配伍禁忌,但在临床中有很多“十八反”“十九畏”同用的方剂,如“海藻玉壶丸”中就有海藻和甘草同用,所以这些配伍禁忌并非是完全不能一起使用的,还需要在实践中加以注意。
通过上面的内容,我们大致了解了中药治病的机理和奥妙,但是单味药的作用毕竟比较单一,而且有很大的局限性,有些药还有一定的毒性,要利用这些药物来治疗复杂多变的疾病,就需要将这些药物进行合理的配伍,使各种药物的特性能结合为一个新的整体,从而使药物的治疗作用能发挥到最大、药物本身的毒副作用降低到最小。这种按照一定规律和原则配合在一起的中药组合称为“方剂”,在民间也称为“汤头”。
方不在多,心契则灵;症不在难,意会则明
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 楼主| 发表于 2014-6-4 10:14:17 | 显示全部楼层
第二十章  汤头揭秘

汤头,在中医学上也称为方剂,是多种中药的有机组合,它的最终目的就是纠正人体内在的平衡失调。我们知道,每一种疾病对人体造成的平衡破坏都是多方面、多环节的,比如说风寒邪气侵袭人体,既能造成人体汗孔开合障碍,又会导致血脉收缩、鼻窍闭塞、肺气不宣等病理变化,在对药物进行配伍组成汤头的时候,就需要考虑这些病理变化的主次轻重,并在汤头中加以体现,这样才能在疾病的治疗中取得良好的疗效。在《内经》中就已经提到了汤头的组成原则,其中说“主病之药为君,佐君之药为臣,应臣之药为使”,这个原则在后世医家的补充和完善下,逐渐形成了现在的“君、臣、佐、使”的组成原则。下面我们就来看看,君、臣、佐、使在汤头中到底是什么含义。
君药。君是一个国家的主宰,在汤头中,君药就是对疾病起主要治疗作用的药物,它是一个方子的灵魂所在。一个方子如果没有君药,就好比一支队伍没有首领,势必无法在战场上取得胜绩,所以君药对一个汤头来说,其作用和地位是无可替代的。在一个方子中,君药往往体现在剂量最大上,李东垣就说:“君药分量最多,臣药次之,佐使药又次之,不可令臣过于君。”君药剂量最大,其意义在于能使君药的药性得到充分的发挥,不至于受到其他药物的影响和牵制,就这就好比做菜,主料和副料之间的分量关系一定不能颠倒,这样才能保证主料的色、香、味能得到充分的体现。
臣药。臣是君的辅佐,所以臣药也就是对君药能起到辅助作用的药物。在这里“助”有两方面的含义,一是辅助和加强君药对疾病的主要环节起到治疗作用,二是对疾病的次要环节或兼证起到一定的治疗作用。
佐药有三个含义。一是佐助,就是配合君药和臣药,加强对疾病的治疗作用。二是佐制,就是消除君药、臣药的毒性,或者是制约君药、臣药的峻烈之性。如治疗湿痰咳嗽的“二陈汤”,由半夏、橘红、茯苓、甘草、生姜、乌梅组成,其中生姜就是佐药,它既可以佐助半夏和橘红起到温化寒痰作用,又能佐制半夏的毒性和烈性,以减少半夏对人体产生的副作用。三是反佐。在临床上有时会遇到这样的情况,明明是寒证,但是当使用热药进行治疗时,病人却会对药物产生格拒反应。这是因为病邪深重,盘踞在人体脏腑之中,当它发现进入体内的药物是针对它而来,就会产生一种抵抗,以抵制对证的药物顺利进入体内。对这样的病症,我们就需要对药物的性能进行一些伪装,使它表面上具有一种和疾病性质相类似的特性。从而迷惑病邪,使药物能顺利进入到体内,发挥应有的治疗作用,这种方法,在中医上就称为“反佐”。比如说,寒证本来应该用热药进行治疗,但如果寒邪较重,它就会对热药产生格拒,使热药无法发挥应有的作用,这时就可以通过“反佐”的方法(如在大量热药中加入少量的寒凉药)来进行治疗。
张仲景的《伤寒论》中有这么一段记载:少阴病,下利,白通汤(附子、干姜、葱白)主之。少阴病,下利脉微者,与白通汤,利不止,厥逆无脉,干呕烦者,白通加猪胆汁汤主之。
少阴病的下利(大便泻泄)主要是寒邪损伤肾中所藏的元阳而造成的一种疾病,所以张仲景用白通汤来治疗,其中干姜、附子可以温补元阳,葱白可以驱除寒邪,是治疗少阴病下利的对证方剂。但有些人服用白通汤后反而会出现下利不止、厥逆无脉、干呕烦躁等症状,这又是什么原因呢?这就是因为寒邪较重或人体元阳损伤严重而出现了“格拒”现象,对待这类病人,张仲景提出了用“白通加猪胆汁汤”的方法来进行治疗。“白通加猪胆汁汤”就是在白通汤温阳散寒的基础上,加入了猪胆汁一味寒凉药物,使整个方子具有了一种寒凉的假象,而盘踞在体内的寒邪受到这个假象的迷惑,就不会对进入体内的热药产生排斥和抵制,这就能有效消除病邪对药物的格拒现象,使白通汤的温阳散寒功效得以顺利实现。这就是反佐方法的具体运用。
使药。使药也有两方面的含义,一是引经,二是调和。在上一章中讲过,中药具有归经的特性,也就是不同的药物可以对不同的经络或脏腑产生特殊的治疗作用,我们在治疗疾病时就可以根据中药归经的特性,选择某些归经作用比较突出的药物来引导其他药物更好地作用于病变经络和脏腑,这在中医上就称为“引经”。比如头痛,太阳穴头痛属少阳经,可以在药方中加入对少阳经有突出作用的柴胡做引经药;巅顶头痛属厥阴经,可以加入对厥阴经有突出作用的吴茱萸做引经药;后脑勺疼痛,牵连颈项部的属于太阳经,可加入对太阳经有突出作用的羌活;前额头痛属阳明经,可加入对阳明经有突出作用的白芷;头痛牵连齿颊部的属少阴经,可加入对少阴经有突出作用的细辛;头痛而伴有腹泻的属太阴经,可加入对太阴经有突出作用的苍术等。通过这些引经药的引导作用,往往能增强药物对病变经络和脏腑的作用效果,而这些引经药物在整个方剂中就是使药。
使药的另一个含义是调和诸药,“调和”也包含了两层含义,一是调和药性,二是调和药味。调和药性的作用在于使各种药物的不同特性能够协调和统一,综合为一个整体,这样才能在治疗中发挥每一味药物的最大功效。调和作用在汤头中的重要性可以用一个比喻来说明,如果可以把疾病看作是侵入人体的敌人,汤头就是消灭敌人的军队,组成汤头的各种药物就是士兵,想要军队有很好的战斗力,首先就要保证军队内部的团结和合作,所以调和药性对一个药方来说,是保证整个药方能发挥最大疗效的基础。调和药味又是什么意思呢?凡是喝过中药的人都会有这样一种体会,那就是中药大多很苦、很难喝,所以有句话叫“良药苦口”,但苦味也会带来很多负面影响,如病人不愿意喝、引起胃的恶心呕吐反应等。这时我们就需要对药方进行矫味,利用一些有甜味的药物来降低中药的苦味,从而减少苦味对治疗带来的不利影响。
在中药中有一味药物既可调和药性又有调和药味的作用,那就是甘草。甘草有个别名叫“国老”,李时珍在《本草纲目》中称甘草“能调和诸药之性,故称国老”,因为味甜,所以称“甘草”。甘草的这个特性,往往被用作为一个方剂的使药。看看历代的方剂,甘草的使用频率无疑是最高的。
以上君、臣、佐、使四类药物的合理搭配就形成了一个既突出重点又协调统一的方剂,这样的方剂就好比是一支训练有素、纪律严明、指挥得当的军队,在和疾病的斗争中,自然是无往而不胜的。
有了好的军队,如果没有好的战术安排,还是无法在战场上取得好的战绩。如果想要在战场上百战百胜,那就需要随时根据敌人的强弱盛衰来决定战略方针。在《孙子兵法》中有一段关于作战方针的文字:用兵之法,十则围之,五则攻之,倍则分之,敌则能战之,少则能逃之,不若则能避之。故小敌之坚,大敌之擒也。这段话的意思是:用兵的方法应该是这样的,有十倍于敌人的兵力就包围歼灭敌人,有五倍于敌人的兵力就猛烈进攻敌人,有二倍于敌人的兵力就分割消灭敌人,有与敌相当的兵力则可以考虑抗击的方法,比敌人兵力少时可以考虑逃脱的方法,而和敌人相差较大时就应该考虑避免和敌人正面争锋,如果自己力量薄弱却一定要和敌人顽强硬拼的话,那就会被强敌所俘获。根据疾病的不同性质来制定不同的用药方针对治疗的效果来说,同样是非常重要的。如果把疾病看成是人体正气和外界邪气的一场战争,而正邪双方的力量对比情况就决定了在治疗中所应该采取的手段。比如说有些疾病需要急攻,而有些疾病却需要缓攻,有些疾病又需要守中带攻,有些疾病还需要纯守不攻,那么中药方剂靠什么来实现这个“攻”或“守”的目的呢?这就要利用中药方剂的不同剂型来实现。在中药方剂中,常见的剂型有汤剂、散剂和丸剂。
汤剂是最常用的一种剂型,也是我们最为熟悉的一种剂型,就是将配好的中药用水或黄酒进行浸泡和煎煮,然后去除药渣,取汁服用的一种中药剂型。平时说的吃中药主要就是指中医上的汤剂。这个汤剂在治疗中能起到什么样的作用和效果呢?中医上有句话叫“汤者,荡也”,荡就是扫荡、荡涤的意思。这就表明中药汤剂具有扫荡和荡涤病邪的作用。汤剂的这种特性和它自身的剂型特点有着直接的关系,通过水或黄酒的溶剂作用,中药中的有效成分能充分溶解到水或黄酒中,当药汁进入胃以后,可以迅速吸收进入血液循环,从而在短时间内起到对人体病变脏腑的治疗作用。所以汤剂最大的特点就是药力大、易吸收以及见效快,适合于各种类型疾病的治疗,尤其是适用于对急症和重症疾病的治疗。重症和急症的发生,无非是两个原因,一是邪气炽盛,二是正气衰微。这就好比两军交战,敌过于强盛而我过于衰弱,这时只有用重兵才能解危救困,有望获得战争的胜利,而汤剂就相当于“重兵”。比如说中医上遇到热邪亢盛,导致人体出现高热、大汗、口渴、便秘等“阳明腑实证”,就要用“大承气汤”这样的汤剂,只有汤剂的荡涤特性才能迅速清除体内闭结的邪热。再比如,中医上治疗大出血或久病重病之后元气外脱,出现大汗淋漓、面色苍白、神志昏迷等“亡阳证”,就需要使用“独参汤”这一类的汤剂,只有汤剂的势大力宏的特性才能救危难于顷刻。
散剂是指将配好的药物研碎,成为混合均匀的干燥粉末,既可以外用,也可以内服的一种剂型。外用的散荆主要用于调敷患处或是吹掺疮面,可以起到止血生肌、腐蚀赘疣、化瘀消痈等作用,如治疗咽喉红肿的冰硼散,治疗肌肤溃烂不能愈合的生肌散等。在这里我们要重点探讨的是内服散剂的性能特点。内服散剂根据药物研末后的粗细程度,在服用上也有两种不同的方法,药末极细的,可以直接用开水冲服,而药末较粗的,可以用水煎煮后取汁服用。内服散剂的最大特性就是“发散”,既可以用于发散邪气(如风、寒、热等),也可以用于发散气血,所以中医上治疗邪气在肌表或是体内气血不畅的疾病,常采用散剂这种剂型。如治疗风寒感冒有“香苏散”(香附、陈皮、苏叶、甘草四味药为粗末,用水煎服),治疗风热感冒有“银翘散”(银花、连翘、淡竹叶、荆芥、牛蒡子、豆豉(chǐ)、薄荷、芦根、甘草,上药共杵为散,水煎至香气大出,取汁服用),治疗气血郁滞、四肢逆冷有“四逆散”(柴胡、枳实、白芍、甘草4味等份捣末,温开水冲服),治疗肝气郁结化火导致的心腹疼痛有“金铃子散”(金铃子,延胡索两味药共为细末,每服用酒调下3钱),等等,这些都是利用的散剂的发散特性而创造出来的有效方剂。
丸剂是将药物研成细末,以蜜、水或米糊、面糊、酒、醋,药汁等作为赋形剂而制成的圆形固体剂型。丸剂进入胃部以后,随着药末不断溶解,能持续地发挥药理作用,因此丸剂具有吸收缓慢,药力持久的特性。所以中医上称“丸者,缓也”,这就非常类似于现代西药中缓释剂的作用。且丸剂体积小,携带、储存、服用都比较方便,易于长期使用,很适合用于慢性病或疗程较长疾病的治疗。如治疗疟母症(相当于现代的肝肿大)有鳖甲煎丸,治疗瘀血留结胞宫(如现代的子宫肌瘤)有桂枝茯苓丸,等等,这就是利用了丸剂药力和缓而持久的特性,能对肿块起到持续的消磨作用,而且易于坚持,方便患者服用。此外中药中有些药物含有大量的挥发性成分,这些挥发成分在煎煮过程中会大量丧失,从而导致药效降低或消失,对这些药物的使用,就需要运用丸剂来保全药物的药效。如安宫牛黄丸,苏合香丸等,这些药方中含有牛黄,麝香、苏合香、冰片等易于挥发的药物,如果使用汤剂或散剂,往往会在煎煮的过程中使药物的有效成分挥发而降低药效,所以也需要使用丸剂这种剂型来保全药物的药性。除了保全挥发性药物的性能,丸剂还有一个作用,就是使药力峻猛的药物在治疗疾病的同时尽可能降低对人体正气的损伤。如中医上用于治疗水肿腹坚、大小便秘的舟车丸,就是利用丸剂的特性,使方中的芫花、甘遂、大戟、黑丑、大黄等攻下逐水的药物既能去除蕴结在体内的水饮,又能使药性缓慢释放,从而减少这些药物对人体正气的损伤。
在临床上,根据制作丸剂的赋形剂不同,常见的有蜜丸、水丸、糊丸以及浓缩丸等几种类型。蜜丸,是将药料细粉用炼制过的蜂蜜做赋形剂制成丸,蜂蜜具有一定的甜味,能起到一定的矫味作用,使药丸易于入口,此外,蜂蜜对人体具有补益作用,所以蜜丸常用于慢性虚弱性疾病的治疗,如治疗中气虚弱的补中益气丸、治疗肝肾亏损的石斛夜光丸等就使用了蜜丸的剂型。水丸,是将药物细粉用冷开水或酒、醋以及某些药物煎成的汁水相混合而制成的丸药。水丸和蜜丸相比,具有易于崩解、吸收快、丸粒小、易于吞服等特点,是一种最为常用的丸剂,如保和丸、六神丸等。糊丸,是将药物细粉用米糊、面糊等制成丸剂,糊丸黏性大,崩解时间比蜜丸及水丸都要长,服用后在体内吸收缓慢,作用时间长,既可以延长药效,又可以减少对胃肠道的刺激,如犀黄丸等。浓缩丸,是将方中某些药物煎汁浓缩成膏,与其他药物细粉混合后再行干燥、粉碎,用水或酒制成丸剂,它比上述其他丸剂所含的有效成分多、体积小,易于服用,可用于各种疾病的治疗。
从汤剂、散荆和丸剂各自的特点中不难看出,对于不同性质的疾病来说,选择一个合适的剂型,对疗效有着不同的影响。比如说对于两个大便闭结不通的患者,其中一个是由于外界热邪侵入胃和大肠,和肠中糟粕物质结合而形成燥屎,导致大便闭塞、腹满胀痛、高热汗出等症。这时人体正气未衰但邪气炽盛,在治疗时只有使用“重兵”才能迅速“剿灭”贼邪,从而维护人体正气的安康,所以常选用“大承气汤”这样的汤剂来起到扫荡病邪的效果。而另一个是由于年老体衰,阴血亏耗,肠道失去濡养而导致的大便干结不通,这时需要通过滋养阴血使肠道润滑,才能顺利排出肠中的糟粕物质,因此在剂型选择上就不能使用“大承气汤”这样的汤剂来急攻,而是要选用“麻仁丸”或“五仁丸”这样的丸剂来“缓攻”,在滋养阴血、扶持正气的基础上,再清除停留在体内的糟粕。否则,不但不能起到通便治病的效果,反而会因为过度攻下,耗竭患者的元气,导致疾病的加重或恶化。所以一个合适的剂型对疾病的治疗来讲有着不可忽视的作用。
在上述各种中药剂型中,适用面最广,临床使用最多的剂型就是汤剂。从汤剂的概念中也可以看出,汤剂的最重要一点就是需要煎制,我们平时也称之为“熬药”。汤剂的煎制过程也会直接影响药物疗效的发挥,清朝名医徐灵胎就认为“煎药之法,最宜深讲,药之效不效,全在乎此”。下面我们就来简单介绍一些关于中药煎制的常识。
要煎制中药,首先要有煎药的器皿,中医有“银为上,磁(瓷器)次之”的说法,这是因为银器和瓷器都具有化学性质稳定、不容易和药物成分发生化学反应的特性,所以为煎煮中药的最佳选择。但现在一般不可能使用银器来煎煮中药,只要采用有盖的陶瓷沙锅就可以达到目的。有了煎药的器皿,还要有溶剂,中医上用来煎药最常用溶剂就是水。关于水,原先在中医上也有很多讲究。古书上记载,根据疾病的不同,常选用长流水(江河中的水,因其有流动的特性,所以中医常用来煎煮荡涤邪秽的药物)、甘澜水(用勺将水扬之千万遍,使水中产生大量气泡,这种水称为甘澜水,具有补益脾胃的功效)、雨水(春季的雨水具有升发的特性,所以可以用于疏理肝气)、井水、雪水等不同的水来煎煮药物,现在一般使用自来水、矿泉水、纯净水等水质纯净的水来煎药,通常情况下对疾病的治疗影响不大,用水量一般以浸没药物一寸左右为宜。器皿有了,溶剂也有了,还需要有火。火有大火(又称武火)和小火(又称文火)之分,一般煎煮中药都采用“先武后文”的方法,也就是说,先用大火烧开,然后用小火慢熬,通常煎煮时间为水沸腾后15~20分钟为宜。此外,不同作用的方剂,也应该采用不同的煎煮方法。比如发散药、攻邪药就应该用武火急煎,煎煮时间相对要短,以迅速发挥药物的峻烈性能;而滋补药、调和药就应该用文火慢煎,煎煮时间相对要长,使药物中的滋补成分能充分煎出,并能缓和药性,持久发挥药物的滋补效果。
此外,不同的中药对煎制也有着不同的要求,我们在接触中药处方时常可以见到先煎、后下、另炖、烊化、冲服等名词,这就是对某些特殊药物提出的特别煎煮要求。下面我们就来了解一下这些名词的含义。
先煎。指这类药物需要先行煎煮10~20分钟,然后再加入其他药物一起煎煮。一般来说,介壳类药物(如龟板、鳖甲、牡蛎、瓦楞子、珍珠母、石决明等)、矿物类药物(如紫石英、石骨、磁石、代赭石等)由于质地坚硬,通常需要使用先煎这种方法,使煎煮时间延长,有利于药物成分的煎出。还有有些具有毒性的药物,长时间的煎煮可以使毒性下降,这时也需要使用先煎的方法,如附子、川乌、草乌等,通常需要先煎20~30分钟,如剂量大的往往需要先煎1小时左右,以降低和消除药物毒性。此外,泥沙多的药物(如灶心土、糯稻根等)以及质轻量大的药物(如芦根、白茅根、竹茹等)也需要先煎取汁,待汁水澄清后,取上面的清液代水来煎煮其他药物。
后下。指这类药物需要在其他药物即将煎好时(一般在药物煎好前5分钟左右)再放入煎煮。这种煎煮法适用于气味芳香,富含挥发物质的药物,如薄荷、砂仁、豆蔻、肉桂等,通过后下的方法,可以减少药物有效成分的走散。
另煎(炖)。指这类药物需要单独煎制或是炖制,再将煎(炖)好的药汁和其他药物煎成的药汁兑在一起服用。这种煎煮法一般适用于贵重药物,另煎(炖)可以尽量保存药物的有效成分,同时也可以避免贵重药物的有效成分被同煎的其他药物吸收。比如人参在煎煮时就应该切成小块,单独放入有盖的盅或碗内,隔水炖2~3小时,再取汁和其他煎好的药汁一起兑服。又比如说羚羊角在煎煮时就应该切成薄片,单独煎煮2小时左右,取其汁水和其他药汁一起服用。
烊化。这种方法多用于胶质或黏性大的药物,如阿胶、鹿角胶、龟板胶、饴糖等,这些药物在使用时需要先单独加温熔化,然后再放入煎好的药汁中趁热搅拌,或是再稍微煎煮,使药物完全溶解再进行服用。这样可以避免这些黏性大的药物黏附在锅底和药渣上,影响药物疗效的充分发挥。
冲服。对某些贵重而又易于挥发的药物,就需要将药物研成细粉,然后直接冲入煎好的药汁再进行服用。比如说牛黄、麝香、沉香、三七、川贝、肉桂、紫河车、血竭等就需要使用冲服这种服用方法。
药物煎煮好了,下面就该服药了。正确掌握服药的时间和服药的方法对药物的疗效也有着不小的作用,如果你平时从来没有注意过这个问题的话,那就随我来看一看吧。这里面还是有着很多讲究的。
一般来说,治疗头面或是心胸等上焦部位的疾病,应该在饭后服药,这样可以使药性长时间停留在人体上部,从而对疾病发挥持续的作用;而治疗肝肾或是身半以下部位的疾病时,就应该在饭前服药,这样可以使药效直达下焦,起到力专势宏的效果。此外,滋补类药物大多适合空腹时服用,这样有利于药物中的滋补成分被人体充分吸收和利用。
以上是服药时间上需要注意的地方,下面我们再来看看服药次数上有什么讲究。
一般中药的服药次数为1天服用2次,也就是1剂药物煎煮2次,将2次获得的药汁混合,分早、晚服用。有时也可以分早、中、晚3次服用。遇到病情紧急的时候,可以将两煎获得的药汁一次顿服,或1天服用2剂以增强疗效。遇到高热不退、热势弥漫的患者,可以将药物煎好后频频服用,以起到持续的作用效果。如病情稳定,仅是用药巩固或预防复发的时候,也可以采用隔日服用1剂,甚至隔2~3日服用1剂的方法。
在服用中药后,我们还需要注意一些饮食上的宜忌,以避免因饮食不当而造成药效降低或抵消,这在中医上也称为“忌口”。一般来说,服用发散风寒类药物时,要注意避免过食生冷、粘滑、油腻等食物,以免影响发汗效果;服用补气类药物(含人参的中药)时,要注意避免食用萝卜、芥菜等破气的食物,以免降低人参的补气效果;脾胃病患者需要注意避免辛辣、烟酒等刺激性较大的食物;失眠患者要注意避免浓茶、咖啡、可乐等含有兴奋物质的食物;咳嗽患者要注意避免食用鱼、虾、蟹等腥味食物;痈疡(相当于西医的化脓性软组织感染)以及热病患者要注意避免食用羊肉、狗肉、鹿肉、鹅肉、鸡肉等助阳生风的食物等。注意这些细节,有助于药物发挥出最大的疗效,也能使疾病在最短的时间内康复。
治疗疾病的“士兵”(中药)已经有了,“军队”(方剂)也组织好了,“作战方针”(剂型)也确定了,“军纪”(煎药法、服药法、忌口)也宣布了,下面就要向疾病发起总攻了。在进攻过程中,需要根据疾病的虚实、部位的深浅、病程的长短等具体情况来制定具体的“作战方案”(治法),这样才能所向披靡。下面就让我们一起走进这变幻莫测、精彩纷呈的治法天地,看看中医是如何运用计谋策略来制敌取胜、剿灭病邪的。
方不在多,心契则灵;症不在难,意会则明
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